Опубликовано в журнале Знамя, номер 7, 2017
Об
авторе
| Виктор Давыдович Тополянский родился в 1938 году, кандидат медицинских
наук. Автор книг «Вожди в законе» (1996), «Сквозняк из прошлого» (2009) и
других, в том числе ряда статей и монографий по медицине. Прошлая публикация в
«Знамени» — историческое расследование «Лейб-хирург последнего императора»
(2016, № 8).
1.
В нашу коммунальную квартиру гости приходили гораздо чаще, чем теперь в приватизированную. Иногда по воскресеньям мама приглашала к нам очень пожилого человека с бритой головой — бывшего преподавателя 1-го Московского медицинского института. До войны он учил маму диагностике, после войны эпизодически консультировал ее больных. Ему одному — и никому больше — мама разрешала курить в комнате. Он сам набивал себе папиросные гильзы, смешивая разные табаки, и мои школьные друзья прибегали ко мне в понедельник, чтобы доесть испеченные мамой пирожки и понюхать еще не выветрившийся запах настоящего мужского курева.
Однажды я ляпнул при нем что-то невразумительное по поводу утомительной ежедневной службы, не оставлявшей маме свободного времени для общения со мной. Он постучал мундштуком папиросы о крышку портсигара, чиркнул спичкой, сложив пальцы и ладони наподобие лодочки, прикурил, навесил три кольца ароматного дыма на лампочку под потолком и очень серьезно произнес: «Врачевание — не служба, а служение. В армии служат, а в миру спешат на выручку к больным или пострадавшим. И во всей человеческой деятельности нет ничего выше этой постоянной готовности помогать другим». Вечером я записал его слова в тетрадку, куда заносил всякие непривычные мысли, где-то прочитанные или случайно услышанные, но понять его короткий экспромт мне удалось лишь много лет спустя.
2.
Поведение врача у постели больного, независимо от имущественного или социального положения пациента, издавна определяли три заповеди: пойми, помоги и не вреди! Фактически врачебная деятельность представляла собой нечто среднее между функциями детектива и священнослужителя. Первый устанавливал диагноз, рассматривая различные симптомы (а подчас их отсутствие) как конкретные улики, второй принимал исповедь (собирал анамнез, согласно медицинской терминологии) и облегчал страдания больного. Ни тот ни другой не имели права не только своими действиями, но даже своим бездействием нанести какой-либо ущерб пациенту. И тот и другой — как рациональное и эмоциональное — были неразрывны в своем единстве, кардинальным этическим принципом которого неизменно оставалось требование: не вреди!
Сформулированные в незапамятные времена, эти главные постулаты врачевания не вызывают душевного отклика у читателей Интернета, хотя каждый из них втайне надеется на чисто родительские или дружеские заботливость и участие своего персонального доктора. И каждый, наверное, хотел бы обнаружить в собственном лечащем враче сочетание таких все более редких ныне качеств, как любознательность и эрудиция естествоиспытателя, знающего все на свете и еще немного сверх того, аналитический талант опытного сыщика, досконально расследующего непонятные для окружающих и оттого пугающие проявления болезни, а также благожелательность рассудительного собеседника, получившего хорошее образование и способного обсуждать проблемы здоровья и патологии на доступном любому человеку языке. Никакие насмешки, упреки и даже проклятия, которыми осыпали иногда отдельных врачей, а то и медицину в целом присяжные острословы или безутешные родственники внезапно умершего человека, не смогли, да и вряд ли сумеют когда-нибудь подорвать эту наивную веру в чудо — в милосердного доктора, умеющего укрощать боль и успокаивать затрудненное дыхание, заживлять душевные раны и останавливать многодневную лихорадку короче говоря, исцелять всевозможные недуги тела и души.
Относительно замедленное (сравнительно с другими отраслями естествознания) развитие биологических дисциплин породило когда-то нескончаемый спор: в какую сферу человеческой деятельности включать медицину? Воспринимать ли ее как науку или, может быть, относить ее к особому виду искусства? Сторонники последнего направления восторженно описывали необыкновенную филигранность врачебного наблюдения, логическую стройность методичного обследования каждого пациента, изящество диагностических умозаключений и блестящие терапевтические достижения прославленных целителей прошлого. Приверженцы естественнонаучной ориентации утверждали, что скоро медицина превратится в такую же точную науку, как физика или даже математика, а течение болезни и выздоровление можно будет прогнозировать с помощью специально выведенных формул.
В этой дискуссии не учитывали (да и не могли учитывать) одно важное обстоятельство: медицина никогда не была самостоятельной научной дисциплиной, зато она регулярно заимствовала идеи, открытия или целые концепции у других наук — биологии, физиологии или биохимии. Искусство диагностики было вполне естественным для универсально образованных докторов в те безмятежные времена, когда воспитание и подготовка врачей носили традиционно индивидуальный характер, а врачеванием еще не пытались руководить государственные чиновники, озабоченные преимущественно рентабельностью лечебных предприятий и комбинатов здоровья.
Стараясь примирить обе точки зрения, блестящий французский физиолог и один из основателей экспериментальной медицины Клод Бернар предложил рассматривать медицину «с практической точки зрения как искусство или ремесло, с теоретической точки зрения — как естественную науку» (1864). Знаменитый немецкий врач и естествоиспытатель Рудольф Вирхов дополнил это положение нравственным критерием: «Теория и практика должны сознавать, что они существуют не ради себя самих, но ради человечества, и заслуги свои они должны измерять не большей признательностью и барышом, не вознаграждением и удовольствием, которые они доставляют, но истинной пользой, приносимой человечеству» (1866). Между тем под наукой как особым видом созидания можно понимать, очевидно, и одну из форм искусства. В таком случае полемика о месте, занимаемом медициной, то ли в науке, то ли в искусстве, теряет актуальность, и творческую деятельность врача у постели больного следует трактовать, очевидно, как искусство врачевания.
3.
С медициной мне довелось познакомиться не то в конце лета, не то в начале осени 1943 года (встречались мы, конечно, и раньше, но предыдущие свидания не отложились в памяти). Мама занимала должность терапевта в санитарном эшелоне, и я как бы путешествовал вместе с ней. На узловых станциях одна из санитарок (их называли тогда нянечками) сперва торопилась наполнить чайник из крана с надписью «кипяток», а затем, если состав продолжал стоять, могла отвести меня в теплушку к раненым, почти всегда просившим что-нибудь им спеть. В награду за исполнение военных песен мне давали кашу или картошку, а иногда и необыкновенное лакомство — горбушку черного хлеба, посыпанную сахарным песком. Не пускали меня только в теплушки, где находились больные сифилисом или сыпным тифом.
Как-то раз, когда мы вылезли на перрон подышать свежим воздухом, поезд неожиданно тронулся, и нас втащили в какой-то вагон, где стоял тяжелый гнилостный дух, заглушавший все остальные запахи. От нестерпимого смрада кружилась голова и тошнило. Время от времени нянечка брызгала на пол крепким раствором нашатырного спирта, поясняя нам, что «Антонов огонь» (так называли тогда гангрену) никаким другим запахом не перешибешь. С тех пор, если меня спрашивали, кем мне хотелось бы стать, когда вырасту, я отвечал нередко — пастухом, потому что у него на работе пахнет лишь травами и парным молоком.
И все же, окончив в 1956 году школу, я вдруг задался целью попасть в медицинский институт, несмотря на огромный конкурс желающих приобрести профессию врача и упорные слухи о непомерных взятках за поступление. Не могу припомнить, что подвигло меня на такое решение. То ли меня совсем не привлекала профессия инженера или школьного учителя; то ли мне мерещилось, что с дипломом врача я смогу, как первопроходец Пастер, странствовать по неизведанным дорогам биологии и медицины. Тогда я еще не знал, что Пастер был по образованию химиком и в XX (тем более в XXI) веке не получил бы, по всей вероятности, права заниматься той же иммунологией, основоположником которой его давно уже величают.
С первой попытки в число студентов меня не включили, и несколько месяцев проработал я санитаром в больнице, но через год успешно сдал вступительные экзамены и был принят на лечебный факультет 2-го Московского медицинского института. Думаю, мне сказочно повезло. Опытному экзаменатору, получившему конкретные указания инстанций, не составляло труда посадить (эквиваленты: завалить, засыпать, зарезать) самого одаренного выпускника средней школы. Однако в стране наступила хрущевская оттепель, и членам экзаменационной комиссии не дали, вероятно, соответствующих распоряжений. Кроме того, по нашему курсу шастали странные слухи про Олега Васильевича Кербикова — заведующего кафедрой психиатрии, недавно назначенного директором 2-го Медицинского института. Рассказывали, будто он отменил так называемые ректорские списки — секретный перечень абитуриентов с условными пометками против каждой фамилии, обозначавшими, кому нужно поставить отличные оценки на экзаменах и кого нельзя пропустить за порог высшего учебного заведения. Кербикова довольно быстро сняли с поста директора, но молва о феноменальном его деянии сохранилась.
4.
Прошлое медицины издавна обросло увлекательными легендами. Создавали их, разумеется, современники, а разрисовывали — то углем, то акварелью, а то и сразу маслом — потомки. Наиболее красочными представлялись когда-то вторая половина XIX и начало XX (до Первой мировой войны) веков. Из прагматической дали последующих лет тот период воспринимался как упоительная юность, когда каждый рассвет сулил невообразимо интересный день, а вечерние сумерки — очередную захватывающую встречу. Наука еще не обернулась тогда ни производительной силой, ни атомным жупелом, искусство врачевания быстро поднималось на дрожжах естествознания, и доктора принимались иной раз фантазировать о всеобщем благоденствии. То время отличалось своими особенными звуками и запахами, своим вкусом и цветом.
Многовековая эмпирическая медицина созревала чуть ли не на глазах, а после Первой мировой войны уже воспринималась кое-кем как классическая. Ее руководящий принцип определил Борис Житков в названии своей самой популярной повести — «Что я видел». Как любопытные дети, врачи тех лет смотрели на мир широко раскрытыми глазами и настораживали уши при малейшем необычном шорохе. Романтику становления новой медицины они ощущали, как утренний ветер, наполненный запахами только что скошенных трав. Они все обнюхивали, ощупывали и кое-что тащили в рот, с восторгом примеряли достижения естественных наук на человеческий организм и мастерили странные приборы, сперва элементарные, затем более сложные. Микроскоп и химическая посуда постепенно превращались в такие же обыденные символы врачевания, как чаша со змеёй и деревянный стетоскоп.
Любознательные доктора не догадывались, что судьба забросила их в самый расцвет классической медицины. Они задавали природе бессчетные вопросы и сами же находили на них ответы — то младенчески наивные, то удивительно прозорливые, но чаще всего сиюминутные. Они полагали, что безупречно поставленный вопрос важнее поспешного ответа. Главное — очертить, хотя бы пунктиром, границы неведомого, чтобы мчаться дальше, к новым вопросам; объяснить, хотя бы не совсем вразумительно, хотя бы только самим себе, что-то все равно еще до конца не ясное, чтобы взяться за другие занимательные задачи. Научные журналы тех лет пестрели статьями, авторы которых как будто восклицали: «Что я видел и что слышал! Знаете, что мне удалось потрогать и понюхать! Вы представить себе не можете, как это занятно, но, если хотите, попробуйте — и вы не пожалеете!».
Так в медицину пришла недолгая пора великих географических открытий. Едва успев окончить гимназию, юноши сбегали из родительского дома в безбрежное море биологии вообще и врачебных наук в частности. Щедрое на предания время не оставляло своим благосклонным вниманием ни один подлинный талант. Обнаруженным и описанным тайнам природы присваивали фамилию первооткрывателя. Очертания симптомов и синдромов регулярно уточняли, и соответствующие изменения отмечали на крупномасштабных картах человеческой патологии. Постепенно тот переходный период от былой медицины к сегодняшней стали воспринимать как идиллический, забывая, что любые, даже мрачные времена издалека выглядят приятнее, чем вблизи.
5.
После третьего курса института, досрочно сдав экзамены, я удрал из Москвы на Нижнюю Тунгуску, в заполярную биологическую экспедицию. Вернуться обратно к сентябрю мне не удалось: над тайгой повисли мохнатые тучи и зарядил нудный дождь. Я сидел на аэродроме в центре Эвенкии, в поселке городского типа по имени Тура. По лётному полю бродили коровы; они обрабатывали его так, что необходимости косить траву не было. Коров там держали потому, что голубые песцы и чернобурые лисы в зверопитомнике нуждались в свежем твороге.
Неделю ждал я чуда — и оно свершилось: знакомый пилот предложил мне лететь с ним на Подкаменную Тунгуску, где жила его младшая сестра. Она собиралась рожать, но перед этим задумала оформить брак и назначила свадьбу на сегодняшний вечер. Не проводить сестру замуж он не мог, хотя видимость не превышала ста метров и можно было, конечно, разбиться.
Летчик пошел заводить мотор. Начальник аэропорта вытащил из-под стола разбитую пишущую машинку и напечатал справку о моей задержке в Туре «свизи не летноой погоды». Потом он достал откуда-то ракетницу и принялся стрелять красными ракетами в сторону коров, чтобы освободить нам взлетную полосу. Закинув рюкзак за плечи, я припустился к летательному аппарату по кличке «этажерка». Через несколько минут маленький двукрылый самолет запрыгал по лётному полю и поднялся в воздух.
К началу семестра я опоздал, естественно, на несколько дней. Мою группу уже муштровал самый грозный доцент кафедры факультетской терапевтической клиники Максимилиан Казимирович Баранович. Встретил он меня неприветливо, а справка из Туры совершенно вывела его из равновесия. Он потребовал завтра же принести допуск из деканата, но не возражал против моего присутствия в клинике сегодня. Тут его попросили заглянуть в палату к тяжелому больному, и он взял нас с собой. После осмотра пациента он поинтересовался нашим мнением. Мои одногруппники удрученно молчали. Тогда я предложил для лечения застойных отеков у этого больного назначить самый эффективный в те годы мочегонный препарат. Удивленный Баранович пробормотал вполголоса: «Какие интеллектуальные экстрасистолы». О допуске из деканата он больше не вспоминал. Его первоначальная свирепость была, вне сомнения, напускной.
С первых же занятий стало ясно, что он совершенно не похож на других преподавателей. Баранович выделялся прежде всего внешностью — не только поджарой фигурой с талией юного гимнаста и могучими руками молотобойца, но и особой самородной элегантностью; неслучайно мои сокурсницы утверждали, что он мог бы сыграть роль польского гусара из армии Тадеуша Костюшко. Обсуждать с нами те или иные главы учебника в соответствии с планом объявленных лекций ему было скучно. Ученик тех, кто учился у патриархов клинической медицины, он старался вложить в наши головы, замусоренные за десять лет кондовой школьной программы, да еще одурманенные все еще не затихшей борьбой «за чистоту павловского учения», старинную культуру общения и то классическое образование, которое получил сам. И ему нравилось повторять: «Ученье — свет, а неученье — санпросвет».
Отличался он и своим неистощимым любопытством. Как-то раз оно привело его на организованную кафедрой философии студенческую конференцию по проблеме причинности в медицине. Баранович воплотился внезапно в переполненной аудитории, бесшумной походкой проскользнул в дальний ее угол, прослушал даже самые слабые доклады и, явно удовлетворенный всем происходившим, мгновенно растворился в воздухе после малосодержательных прений. На следующий день я спросил, чем он был так доволен вчера. «Как чем? — удивился он. — Студенты пытались думать самостоятельно!».
Однако с теми, кто не знал что-нибудь важное, он был безжалостен. Один студент на зачете не сумел изложить ему механизм действия дигиталиса (наперстянки) — ныне прочно забытого, а в прошедших веках основного по сути лекарственного средства при заболеваниях сердца. Рассерженный Баранович елейным тоном попросил нашего сокурсника запомнить пять Д: «Дигиталис делает диастолу длиннее». Простодушный студент неосторожно заикнулся относительно пятого Д. «А пятое Д относится к вам!» — рявкнул Баранович, и в его глазах закувыркались бесенята.
Незадолго до окончания института я столкнулся с ним на улице. Чем-то озабоченный или нездоровый, он выглядел непривычно понурым. Возмущенный системой бесцеремонного распределения выпускников, я брякнул что-то о свободе выбора как естественном праве каждого человека. Баранович выпрямился во весь свой громадный рост, так что мой взгляд уткнулся в его брючный ремень, и отчеканил примерно следующее: ты думаешь, что у тебя есть некая альтернатива. Ты заблуждаешься. На самом деле альтернатива — это химера, рожденная от твоих несбыточных желаний и неизжитых предрассудков. Тебе только кажется, что у тебя есть возможность выбора. В действительности твой выбор предопределен задолго до того, как тебе почудилось, будто он существует. Ты служишь либо Медицине, либо Власти. Вот и весь выбор.
Через год я заехал к нему на кафедру. Он куда-то спешил, но, заметив меня, остановился, чтобы узнать, где я работаю. Я сказал, что служу Медицине в должности выездного врача скорой помощи. Он похвалил меня и попросил только в пылу увлечения неотложными состояниями не забывать необъятную клинику внутренних болезней.
6.
Древние устои врачевания, основательно подорванные техническими успехами и философскими концепциями XIX столетия (от позитивизма до марксизма), рухнули в связи с Первой мировой войной. Массовые поступления в госпитали и лечебницы отравленных удушающими газами, больных сыпным тифом или крупозной пневмонией вынуждали врачей все чаще пренебрегать индивидуальной диагностикой и лечением, ориентироваться прежде всего на результаты экстренных лабораторных исследований (изредка на данные некоторых еще достаточно примитивных медицинских приборов) и применять стандартные схемы терапии. Даже в хирургической практике, где раненых оперировали по сугубо индивидуальным показаниям, общий наркоз или спинномозговую анестезию проводили без учета индивидуальных противопоказаний к тому или иному препарату или методу обезболивания.
После войны Август Вассерман (немецкий ученый, автор специального метода распознавания сифилиса, повсеместно известного как реакция Вассермана) провозгласил: пора устанавливать диагноз, не видя больного, на основании одних лишь лабораторных анализов. Его оппонент Фердинанд Зауербрух (один из основоположников грудной хирургии и будущий главный хирург Вермахта) высказал диаметрально противоположное мнение и призвал коллег: «Назад из лабораторий к постели больного!». Однако сопротивляться новым, «передовым», как говорили обычно, веяниям было и непросто, и нецелесообразно, а в конечном счете и нереально. С последних десятилетий XIX века прежнее врачебное мышление постепенно, а по окончании Первой мировой войны все более ощутимо заменялось технократическим.
Воспитанной в безоговорочном преклонении перед неисчерпаемыми возможностями науки, университетской профессуре надо было с горечью признать, что все блестящие завоевания патологической анатомии завели медицину в тупик. В ней восторжествовало механическое, «патологоанатомическое» мышление, и динамику индивидуальной жизнедеятельности заслонила статика результатов одномоментных анализов либо исследований. Более того, в апофеозе все новых и новых открытий, в беспрестанном потоке разнообразной физиологической, биохимической и другой информации, создававшей впечатление строго объективных и, следовательно, научных, достижений, растворилось само представление о личности больного, о страдающем индивиде.
Прямым последствием технического прогресса и связанного с ним
преображения врачебного сознания стала узкая специализация. Еще в 1929 году
Хосе Ортега-и-Гассет писал: «Раньше людей можно было разделить на
образованных и необразованных, на более или менее образованных и более и менее
необразованных. Но «специалиста» нельзя подвести ни под одну из этих категорий.
Его нельзя назвать образованным, так как он полный невежда во всем, что не
входит в его специальность; он и не невежда, так как он все-таки “человек
науки” и знает в совершенстве свой крохотный уголок вселенной. Мы должны были
бы назвать его “ученым невеждой”, и это очень серьезно, это значит, что во всех
вопросах, ему неизвестных, он поведет себя не как человек, не знакомый с делом,
но с авторитетом и амбицией, присущими знатоку и специалисту».
В соответствии с требованиями клинической практики на протяжении XX столетия от единой некогда медицины отделилось свыше двухсот узких специальностей. Сперва отмежевались знатоки болезней какой-либо физиологической системы (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.); от них откололись мастера по болезням какого-либо органа (сердца, легких, толстой кишки и т.д.); затем отпочковались умельцы по какой-либо одной болезни и, наконец, искусники только одной методики. Широту кругозора и глубину понимания личности занемогшего индивида подменила интерпретация симптома или, реже, синдрома, предлагаемая узким (или очень узким) специалистом, не готовым (и не выказывающим, как правило, особого желания) проследить хотя бы междисциплинарные связи и, тем более, логично объяснить все многообразие клинической картины у пациента из соседнего медицинского ведомства.
После Второй мировой войны обнаружилось, что производство врачебных дипломов в экономически развитых государствах стремительно возрастало, тогда как число мыслящих врачей неудержимо сокращалось. Былого клинициста-универсала, кустаря-одиночку, владевшего тайнами врачебного искусства, мало-помалу вытесняли из медицинской практики батальоны узких специалистов, приученных заниматься строго лимитированным числом заболеваний в пределах своей, ограниченной соответствующими предписаниями квалификации.
7.
Выводы узких специалистов эпизодически повергали меня в недоумение. Наскоро осмотрев больного, консультант оставлял в истории болезни короткую запись: диагноз такой-то или «со стороны» нервной системы (или органов пищеварения, или органов мочеотделения и т.д.) нарушений нет. Иногда я пытался узнать, что же все-таки у пациента с другой стороны. В таких случаях мне отвечали с раздражением, что это проблемы мои, а не узкого специалиста; сами, мол, решайте, какой диагноз у вашего больного. Исключение составлял фтизиатр; отвергнув туберкулез легких, он выстраивал нередко определенный диагностический ряд и предлагал провести конкретные исследования.
Впоследствии неизгладимое впечатление производил на меня один психиатр. Открыв дверь в палату, он громко спрашивал, где такой-то. Лечащий врач торопливо представлял больного долгожданному специалисту, после чего начиналась неизменно поражавшая меня консультация:
— Галлюцинации есть?
— Нет.
— Бред есть?
— Нет.
— Вот видите, психических отклонений нет. Так и запишите в истории болезни. И пришлите мне на подпись. Побеспокоили вы меня напрасно.
После одной из подобных консультаций я поехал за советом к Барановичу. Он выслушал меня, не перебивая, а затем попросил хорошо запомнить все, что он будет иметь честь сообщить мне сейчас. Я понадеялся на свою память и не записал, к сожалению, его речь дословно, но передаю ее точно по содержанию: у тебя есть только один выход. Ты должен изучить патологию человека так, чтобы с любым узким специалистом разговаривать на свойственном ему языке. Тебе совсем не нужно знать, как включать рентгеновский аппарат, но ты должен так разбирать рентгенограммы, чтобы получить возможность оспаривать при необходимости мнение рентгенолога.
То, что ты окончил медицинский институт, свидетельствует лишь о том, что ты претендуешь на звание врача. Но, чтобы стать врачом, тебе надо учиться еще бесконечно долго. Для этого вовсе не обязательно посещать различные съезды или конференции, симпозиумы или заседания каких-нибудь врачебных обществ. Ты должен постоянно читать не только свежие медицинские журналы, но и старые книги. Авторы дореволюционных руководств и монографий умели смотреть и сопоставлять, наблюдать больного в динамике и анализировать симптомы, а мы, к несчастью, разучились толком видеть и толком слышать.
И еще одно замечание. Как ты знаешь, я работал ассистентом на кафедре у Егора Егоровича Фромгольда. Почему-то мне плохо давалась перкуссия. Профессор обратил на это внимание и предложил мне перкутировать в ритме вальса. По моему внешнему виду он решил, что я неплохо умею танцевать. И у меня, действительно, стала получаться приличная перкуссия. Ну, вот, наверное, и все. Усвоил?
8.
Жесткое разделение врачебных обязанностей и разграничение сфер влияния узких специалистов обусловило ситуацию непредвиденную и довольно странную. Целое (целостный организм) все более ускользало из внимания практических врачей, а часть (физиологическая система, или орган, или даже одна из функций определенного органа) приобретала в их глазах значение целого. Различные исследования, основанные на принципе редукции и выполнявшиеся только по направлению от общего к частному и от частного к еще более частному, неизменно превращали искусство диагностики (и, следовательно, лечения) в бесстрастный физико-математический или биохимический анализ «данного случая» (и, соответственно, попытки лечебного воздействия на каждый симптом в отдельности).
В последние годы сталинской диктатуры (1946–1953), когда советская медицина вела бескомпромиссную борьбу «за чистоту павловского учения», принцип редукции давал возможность интерпретировать запутанные функциональные взаимоотношения между внутренними органами и физиологическими системами на основе так называемой кортико-висцеральной патологии (всеобъемлющей схоластики, составленной из окаменевших диалектических формулировок, теории, связывавшей происхождение чуть ли не всех болезней с ведущей ролью коры головного мозга). Тот же принцип разложения сложного физиологического процесса до составляющих его элементов (иными словами, сведения явлений высшего порядка к низшим) по-прежнему остается основным способом обретения медицинской информации как при обучении студентов, так и в клинических или экспериментальных исследованиях. И чем схематичнее выглядит трактовка какого-либо феномена или синдрома, тем скорее она может завоевать признание практических врачей и узких специалистов.
Достаточно упрощенными представлениями о патологии человека отличались обычно фельдшера. Наиболее опытные из них могли иногда подсказать врачу (особенно молодому) верное диагностическое решение или дежурить на станции скорой медицинской помощи и самостоятельно выезжать на экстренные вызовы. Однако полностью возлагать на них исполнение врачебных обязанностей считалось когда-то нецелесообразным в силу присущих фельдшерам поверхностных и подчас неправомерных умозаключений. Но времена меняются, и кое-какие понятия меняются вместе с ними: фельдшеризм, об угрозе которого университетская профессура не уставала повторять уже в последние десятилетия XIX столетия, прочно укоренился в лечебных учреждениях постсоветского пространства.
Прозорливый Клод Бернар еще в середине XIX столетия уловил смутную тенденцию поставить ремесло «подножием искусству», или, иначе говоря, подобрать математические отмычки к общей и частной патологии человека; он констатировал: «Когда врачам нечего сказать, они обращаются к статистике». В конце ХХ века, когда в большинстве экономически развитых стран назрела необходимость ужесточить контроль за расходами на медицинскую помощь, «общественное признание» получила клиническая эпидемиология, опиравшаяся, главным образом, на статистику. Клиническую эпидемиологию тут же возвели в звание науки, призванной сделать реальной прогнозирование для любого пациента посредством исследования обычного течения болезни в аналогичных случаях.
Западные ученые предложили докторам намного шире, чем прежде, использовать математические методики и нарекли такое направление врачебной деятельности «медицинской практикой, базирующейся на данных хорошо организованных клинических исследований». Столь громоздкое название довольно быстро укоротили до «медицины, основанной на доказательствах» (evidence based medicine), однако на русский язык его перевели, несколько сместив акценты, как «доказательная медицина». Построенная, в сущности, на статистических выкладках, «доказательная медицина» упразднила и традиционное клиническое наблюдение за развитием того или иного патологического процесса, и размышления доктора у постели своего пациента, и саму возможность проявления врачебной инициативы, настояв на лечении не конкретного больного, а прописанной ему болезни по неким стандартам, распечатанным безвестными экспертами. Тень отделилась от человека и уселась на его место.
Ныне стремление приблизить медицину к точным наукам, свойственное технократическому мышлению, уже обернулось внедрением в клиническую практику максимально жестких нормативов. Стереотипная запись в эпикризе при выписке больного из стационара должна звучать теперь так: обследование и лечение проведены в соответствии со стандартами, установленными таким-то приказом департамента здравоохранения или самого Минздрава для такого-то лечебного учреждения. Повсеместное насаждение неких параметров, соответствующих среднестатистическим догматам нормы, калибровка результатов инструментальных и лабораторных исследований, согласно эталонам нормы, взятыми напрокат из «доказательной медицины», сопровождались по сути отказом от строго индивидуальной диагностики, а в итоге — нарушением врачебных заповедей.
Последствия форсированного наступления на здравый смысл и врачебные каноны налицо: случайное отклонение какого-либо показателя от идеала нормы толкает узкого специалиста на бесконечные поиски хоть какой-нибудь органической патологии, одновременно вызывая у современного человека (особенно у лиц, внимательно читающих популярные медицинские издания) острый страх за свою жизнь и здоровье. При любом подъеме температуры тела у больного его лечащий врач считает своим долгом немедленно назначить антибактериальные препараты, зачастую и не пытаясь обнаружить причину лихорадки. Если повышенная (преимущественно в пределах 37,1–37,5°С) температура тела сохраняется на протяжении трех недель и не поддается объяснению при использовании рутинных методов исследования, больного направляют в стационар с диагнозом, считавшимся когда-то непристойным: лихорадка неясного генеза; в таких случаях речь идет обычно о банальном психосоматическом нарушении — неинфекционном субфебрилитете, когда назначение антибиотиков способно вызвать только лекарственные осложнения. Даже педиатры в родильных домах назначают совершенно здоровым новорожденным мощные антибиотики только потому, что число лейкоцитов в крови младенца превышает, по мнению узких специалистов, довольно абстрактный, в сущности, зато одобренный медицинским начальством уровень нормы.
Расщепленная на множество узких специальностей медицина (medicina schistosa) доказала свое умение в ряде случаев устанавливать диагноз более достоверно, чем прежде, и помогать при некоторых, неизлечимых раньше болезнях, но к искусству врачевания она никогда никакого отношения не имела. От былого единства врача-детектива и врача-священнослужителя остались лишь трогательные воспоминания в истории медицины. Многовековые заповеди врачевания понемногу зарастают не травой забвения, а чертополохом, логическое мышление вытесняется из медицины догматическим, и неустанно повторяемый в прошлом с каждой клинической кафедры девиз лечить не болезнь, а больного все чаще воспринимается узкими специалистами как давно опостылевшая сентенция вконец одряхлевших профессоров. Нынешняя компьютеризация с введением в стационарах электронных историй болезни позволяет использовать готовые шаблоны медицинской документации, нисколько не затрудняя врачей ни собиранием анамнеза, ни анализом индивидуального клинического состояния его пациентов.
9.
Неторопливая беседа врача с пациентом, имевшая некогда непреходящее
диагностическое и психотерапевтическое значение, погрузилась в минувшее.
Наглядным свидетельством глубокого кризиса медицины (как одного из проявлений
общего кризиса культуры) стала подмена непринужденного, не ограниченного
административными инструкциями о допустимой продолжительности разговора с
пациентом (двенадцать минут на больного в поликлинике и двадцать пять минут — в
стационаре) регламентированными инструментальными и лабораторными
исследованиями. Жена нашего дипломата, попавшая в мое отделение по поводу
тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, никак не могла понять, почему я
так обстоятельно расспрашивал ее о самом начале заболевания. Причину своего
недоумения она объяснила мне лишь на следующий день: «За границей меня
обследовали всю, с головы до ног, как машину в авторемонтной мастерской. Но
врач не задал мне ни одного вопроса. Такого унижения я никогда не испытывала».
До Первой мировой войны в московской врачебной среде никому не казалось
странным выражение одного из университетских профессоров: «У меня не так
много времени, чтобы тратить на первое общение с больным меньше часа». Моим
коллегам не удавалось зачастую понять смысл этого высказывания. «О чем вообще
можно с ними разговаривать, да еще так долго, — искренне недоумевали они. —
Ведь мы имеем дело с больными, способными бесконечно рассказывать о своем
самочувствии, а то и накатать на врача жалобу». Бесплодное обсуждение
взаимоотношений врача и пациента завершила однажды в ординаторской очень модно
одетая дама, занимавшая должность консультанта-невролога; она объявила: «Я
люблю больных только с тотальной афазией» (полной утратой способности
произносить слова и фразы и воспринимать речь окружающих).
Дегуманизация врачебной деятельности, еще относительно недавно казавшаяся немыслимой, стала наконец явной. Врач и пациент очутились по разные стороны баррикады, сложенной из технических свершений и зацементированной технократическим мышлением. Практический врач, не имеющий ни малейшего представления о традиционных правилах диалога, перестал слушать и слышать больного, а их вынужденное общение превратилось по сути в анкетирование по унифицированной программе. Да и сами пациенты, накопив холодный опыт скитаний по авторитетным специалистам и различным лечебным заведениям и помножив личные впечатления на негативную информацию о нынешней медицине, почерпнутую из телепередач и в меньшей степени из газет, поменяли былое доверие к доктору на поклонение всемогущей и всеблагой технике и принялись рассматривать врача не только и даже не столько как временного начальника над их бренными телами, сколько в качестве служителя технократического храма, толмача и толкователя результатов и предсказаний так называемых объективных исследований. Качество лечения они все чаще связывают даже не с улучшением самочувствия, а с числом проведенных им исследований (особенно томографических).
10.
Помимо узкой специализации, технический прогресс принес с собой несколько нежданных явлений, в сущности, медицинских парадоксов. Отмечено, например, что в экономически развитых странах сокращение заболеваемости и смертности от различных инфекций сочетается с нарастанием врожденной и хронической патологии. Более существенны, однако, два чрезвычайно распространенных феномена последних десятилетий — фармакофилия и фармакофобия.
Интенсивное развитие фармацевтической индустрии, наряду с назойливой рекламой фармацевтических фирм, породило иррациональную убежденность в абсолютном могуществе лекарственных средств. Избыточное внимание к собственному самочувствию (с тревожными опасениями при малейшем его ухудшении), свойственное многим представителям общества потребления, наряду с более высокой, чем когда-либо прежде, информированностью населения о клинических признаках всевозможных патологических процессов, способствовали укреплению веры в медикаментозную панацею и внедрению ее в сознание лиц на первый взгляд трезвомыслящих.
Теперь настало время, когда фармаковерующие родители беспрестанно потчуют своих отпрысков новейшими (и, главное, энергично рекомендуемыми мастерами по ремонту здоровья) препаратами при любом недомогании или просто на всякий случай; люди средних лет в трепетной надежде на предупреждение атеросклероза принимают дорогостоящие таблетки для снижения уровня холестерина в крови (ведь ученые давно открыли, что страшней холестерина зверя нет); чуть ли не каждый из тех, кто перенес какое-нибудь тяжелое заболевание, ежедневно поглощает (подчас горстями) различные лекарства от каждого симптома, найденного у них участковым терапевтом, неврологом или другим специалистом. Печальна и участь больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки. Сперва их подвергают неправомерному лечению по схеме, составленной из трех антибиотиков, а потом изощряются в борьбе с лекарственными осложнениями, но победить другими препаратами дисбактериоз, вызванный неадекватной антибактериальной терапией, удается, как правило, с немалым трудом. Невозможно конкретизировать ущерб, причиняемый здоровью населения фармакофилией, которую поощряют или провоцируют современные узкие специалисты.
Не менее показательна для современного человека и фармакофобия. Никто и никогда не подсчитывал процентное соотношение в популяции тех, кто наотрез отвергает даже чисто гипотетическую вероятность применения в отдельных случаях препаратов, синтезированных в фармакологических лабораториях. Ясно и без каких-либо статистических выкладок, что ряды противников химии неисчислимы. Для всемерного сбережения своего здоровья они тоже прибегают к услугам узких специалистов, только не имеющих чаще всего официальных врачебных дипломов.
При стойкой фармакофобии одни стараются получить из рук знахарей неведомые снадобья народной медицины, другие прикладывают к больному месту какие-то камни, разогретые до нужной «специалисту по минералотерапии» температуры. Одни признают только лечение травами, другие — уринотерапию, предпочитая обычно детскую мочу. Одни ищут помощи у новоявленных колдунов, снимающих «сглаз» и «порчу», другие — у антропософов, обещающих быстро улучшить самочувствие пациентов даже при онкологических поражениях: надо только круглосуточно, через строго определенные промежутки времени (в зависимости от фазы Луны и расположения планет) принимать разноцветные горошинки, очень напоминающие гомеопатические. Одни доверяют свои душевные раны потомственным магам и академикам оккультных наук, другие — самобытным психоаналитикам (не зная, видимо, что среди тех, кто попадает в зависимость от психоаналитика, частота самоубийств значительно выше, чем среди всех остальных слоев населения).
В неугомонной погоне за здоровьем одни употребляют в пищу только «экологически чистые» и не подвергнутые термической обработке продукты, другие заменяют лекарства новомодными биологическими добавками. Под видом наиболее эффективных при том или ином заболевании и совершенно безопасных препаратов, недавно изобретенных выдающимися, но пока еще никому не известными учеными, эти биологически активные вещества усердно рекламируют средства массовой информации, аптеки и дипломированные специалисты.
Особой популярностью среди интеллигенции пользуются специалисты, обладающие разнообразными официальными дипломами и апломбом прорицателей. На основании каких-то таинственных анализов крови таким специалистам удается необыкновенно быстро (по заранее оговоренной таксе) распознать все физиологические и биохимические нарушения у посетителя, составить на компьютере персональную диагностическую таблицу (карту, сводку, схему) и предложить доверчивому клиенту (разумеется, за приличный гонорар) безапелляционные рекомендации: какими именно овощами или кашами ему надлежит отныне питаться и какие продукты его печень (в качестве вариантов поджелудочная железа, тонкая кишка, почки или другие органы) категорически не приемлют, что можно ему приготовить на завтрак или на обед (ужинать полагается подчас воспоминаниями о завтраке) и сколько раз в неделю можно съесть, например, печеное яблоко.
Тех, кого никогда не покидает надежда на чудотворное действие разрекламированных лекарственных средств, и тех, для кого неприемлемы какие-либо изделия фармацевтической промышленности, склонить к иному восприятию действительности практически невозможно. Аргументы формальной логики и даже простые доводы элементарного здравого смысла отскакивают от них, как теннисный мячик от кирпичной стены. Несмотря на внешнюю разноликость, внутренне они однотипны: их объединяют аффективная логика (по сути, единственно возможный при фармакофилии и фармакофобии способ мышления) и, соответственно, непоколебимая убежденность в своей правоте. Как заметил давным-давно Рудольф Вирхов, «вера начинается лишь там, где кончается знание» (1854). Надо признать, что небывалый расцвет знахарства и шарлатанства с воскрешением диковинных предрассудков и мистических воззрений, зародившихся не то во времена язычества, не то в период раннего средневековья, свидетельствует о глубоком кризисе всей современной медицины в целом и постсоветской системы здравоохранения в частности.
11.
На старших курсах лечебного факультета мое любопытство возбудило одно странное напутствие, звучавшее одинаково у разных преподавателей. Чуть ли не на каждой клинической кафедре студентам неустанно повторяли: в нашей стране историю болезни заполняют для прокурора. При плохо (варианты: недостаточно, не по шаблону, неправильно) оформленной истории болезни может серьезно пострадать даже самый замечательный специалист самой высокой квалификации. Понять, что скрывалось за этой сентенцией, было невозможно. То ли тщательно описанная история болезни должна была легко превращаться в некий официальный материал для следственного или судебного разбирательства по делу несчастного пациента. То ли врач, словно колдун чужеродного племени, вызывал у разного начальства чрезвычайную настороженность и опаску, а записи в истории болезни предназначались для того, чтобы оного доктора в чем-то уличить.
Осознать то, что мои однокашники усвоили еще в студенчестве, мне удалось с большим опозданием. Лишь получив выговор за какую-то небрежность в истории болезни, я уразумел, что пренебрегать добрым советом опытных коллег не следует никогда. Медицинскую администрацию любого уровня нисколько не заботила судьба того или иного больного, за исключением, разумеется, родственников (собственных или другого начальства), — беспокоила ее только отчетность, а всерьез волновала, наверное, только стабильность занимаемой должности.
Рядовым врачам давали взыскания за какую-нибудь провинность сравнительно редко, тогда как строптивых заведующих отделениями могли украшать выговорами, как новогоднюю елку разноцветными игрушками. Зато на какой-нибудь праздник главный врач вознаграждал самых покладистых и никогда не перечивших ему подчиненных то благодарностью в приказе, а то и денежной премией. Все-таки ничего лучше древнего метода кнута и пряника для воспитания благонравия ни советское, ни постсоветское начальство не изобрело.
Врачи и научные сотрудники расценивали каждую историю болезни как важный документ, позволявший уточнить особенности какого-либо патологического процесса и эффективность применявшихся лекарственных средств. Медицинская администрация, однако, воспринимала любую историю болезни по преимуществу как плеть в руках надсмотрщика. Таким бичом можно было либо пригрозить случайным ослушникам, либо жестоко наказать кого-то, не угодившего начальству. Помимо того, историю болезни использовали для мелкотравчатых прений при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов; такие слушания именовали, если не ошибаюсь, одной из форм «воспитательной работы».
Чаще всего историю болезни извлекали из больничного архива при обсуждении жалобы по поводу скверного (разновидности: невнимательного, недобросовестного, некомпетентного) медицинского обслуживания той или иной персоны. Жалобы — особый жанр народного творчества преимущественно в форме доноса — представляли собой, в сущности, своеобразную окрошку, где в разных пропорциях смешивались униженные просьбы и откровенные ябеды, слепое негодование и расчетливая злоба, самые несуразные домыслы и явное стремление отомстить неизвестному ранее доктору за свои личные неприятности и беды. В таких случаях администрация выполняла, как правило, карательные функции, даже не пытаясь заступиться за врача и оградить его от нередко содержавшихся в жалобе оскорблений и клеветы. У себя дома униженный и беззащитный врач мог сколько угодно грезить о европейских абстрактных правах человека, однако на службе его ожидал жестокий полуазиатский правеж.
Много лет назад, в период недолгого андроповского правления, довелось мне присутствовать на необычном, теперь уже малопонятном внутрибольничном судилище. Очень грамотному и опытному урологу инкриминировали страшный по тем фарисейским временам проступок: он выписал рецепт на относительно дорогой антибиотик и посоветовал родственникам одной больной срочно его приобрести. Лежавшая в его палате молодая женщина могла погибнуть в самые ближайшие дни; у нее развился острый пиелонефрит — тяжелое и опасное поражение почек с высокой лихорадкой и потрясающими ознобами. В больнице же, как назло, возникли очередные перебои с медикаментами.
Нужное лекарство родственники купили и тотчас настрочили жалобу в Минздрав (чуть ли не самому министру) о нарушении святосоветского принципа бесплатного лечения. В ответ из центрального государственного органа охраны здоровья спустили, как положено, резолюцию: провинившегося врача примерно наказать! Злосчастного доктора мурыжили, почти как в сериалах о похождениях современных бандитов. Больничная администрация не скрывала своего намерения умолять высокие инстанции о лишении «правонарушителя» врачебного диплома, но понемногу смягчилась и обошлась не столь суровым наказанием. Только тут до меня вдруг дошло, что волшебное слово коллега, часто слышанное мною в детстве, на исходе XX столетия полностью утратило чудодейственную силу.
Еще совсем вроде бы недавно, в период хрущевской оттепели, мама спокойно решала любой медицинский вопрос личным обращением к рекомендованному ей профессору или доценту. Чаще всего она снимала телефонную трубку, набирала нужный номер и произносила магические слова: «Добрый вечер, коллега! С вами говорит доктор такая-то…». Но промчались всего три десятка лет, и коллеги обложили доктора, точно медведя в берлоге перед тем, как поднять его на рогатину.
Через два часа велеречивых обвинений случайно выяснилось, что состояние больной, получившей антибиотик, которого больница все еще не закупила, заметно улучшилось. С тех пор ее лечащий врач стал постепенно спиваться. Рецептов он больше не выписывал, замкнулся в себе и лишь в компании произносил иногда сумбурные тосты, начиная каждый из них загадочной фразой: «Поговорим о странностях цены…». Каждый, кому пришлось посетить то памятное разбирательство, считал впоследствии, что наиболее вредоносным воздействием отличались жалобы на имя министра здравоохранения.
12.
Идеологии усугубляющегося кризиса медицины как нельзя более соответствовало каузальное мышление армейского образца с его непреложным принципом детерминизма. Наиболее приемлемыми выглядели в этом плане теории инфекционных заболеваний и быстро развивавшейся бактериологии. Результаты оригинальных исследований прославленных охотников за микробами во главе с Луи Пастером и Робертом Кохом, открывшие «бактериологическую эру» в медицине и снявшие многочисленные преграды в интерпретации болезнетворных процессов, довольно скоро затвердели в форме строго догматизированных представлений о причинно-следственных взаимоотношениях в общей и частной патологии человека. В повседневный врачебный оборот влезла непременная схематизация любого патологического процесса с выделением чаще всего единственного этиологического (причинного) фактора внешней среды и неуклонным игнорированием участия самого пациента в становлении болезни.
Образ врага человеческого, а в данном случае зачинщика болезни, приобрел наконец конкретные очертания и вместо абстрактного зла воплотился в отвратительные полчища коварных микроорганизмов, готовых в любую минуту атаковать каждого мирного жителя голубой планеты. Потрясенные обыватели осознали вдруг, что обитают они точно на минном поле, начиненном ловушками из эпидемий и спорадических заболеваний, и греческое слово «профилактика» постепенно сблизилось по смыслу с понятием «бдительность».
Врачебный язык захлестнула лексика офицерского корпуса. Отныне в медицине привычно обсуждались стратегия и тактика врачебных действий, радикальные методы самой непримиримой борьбы с этиологическими факторами и виды лекарственного оружия. Ликование по поводу создания все более мощных антибактериальных препаратов и обогащения ими врачебного арсенала напоминало восторги римлян, впервые применивших боевых слонов на флангах своих легионов в походах против варваров.
С лозунгом «Убей микроба!» медицина экономически развитых стран двинулась в наступление на всевозможные формы патологии, в которых болезнетворное влияние микроорганизмов не вызывало сомнений или хотя бы предполагалось. Микроорганизмы отчаянно сопротивлялись, но пресса сообщала, что болезни отступают. Открытие вирусов, а затем изменчивости бактерий вызвало некоторое замешательство в рядах ратоборцев за здоровье всего человечества, но танковое мышление, преодолев внезапно возникшие преграды, выпрямило линию фронта и гарантировало: хоть злобные враги из микромира скрытны, уклончивы, вероломны, способны к перегруппировке и созданию чрезвычайно агрессивных формирований, фармацевтические лаборатории и предприятия макромира сумеют выковать очередное грозное оружие.
Позиции сторонников беспощадного подавления бактерий значительно укрепились в 2005 году, когда австралийским докторам Барри Маршаллу и Робину Уоррену пожаловали Нобелевскую премию за выдвижение микроорганизмов вида хеликобактер (Helicobacter pylori) на роль ведущего этиологического фактора в образовании язвы двенадцатиперстной кишки. Неподтвержденная экспериментально концепция хеликобактериоза (инфицирования слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта) никак не объясняла сезонных обострений язвы двенадцатиперстной кишки и полностью игнорировала психосоматические особенности заболевания. Тем не менее сенсационная доктрина двух нобелевских лауреатов из Австралии получила широкое признание среди практикующих гастроэнтерологов в силу своей безусловной незамысловатости и предельной схематизации лекарственной (прежде всего неоправданной антибактериальной) терапии.
Военизированной доктрине медицины явно мешали многообразные варианты патологии человека (от опухолей до атеросклероза), где выявить единственный причинный фактор почему-то не удавалось, несмотря на безустанные поиски исследовательских коллективов и отдельных следопытов. Все более явные затруднения при заполнении графы «этиология» в анкетах всевозможных хворей как-то нивелировали болезни, придавали им черты прямо-таки анархической независимости и вместе с тем некоторой эфемерности. И все же вера в грядущие успехи медицины и безусловное искоренение всяческих заболеваний не угасала, а вопрос о мирном сосуществовании с микромиром по сути не обсуждался даже после того, как появились штаммы, устойчивые к действию антибиотиков.
Фактически на протяжении XX столетия в медицине постепенно возобладало технократическое мировоззрение, оперировавшее категориями редукционизма и воинствующего детерминизма. Такое мышление способствовало не только милитаризации, но и дегуманизации медицины, обреченной заниматься не конкретной личностью, а неким больным, не лечением, а борьбой с болезнью и даже не столько восстановлением здоровья, сколько возвращением выздоравливающему утраченной трудоспособности.
Те, кому довелось так или иначе «проходить» философию, навсегда уяснили, что бытие определяет сознание, но мало кто задумывался о наличии обратной связи. Между тем милитаризация сознания неизбежно сказывалась на профессиональной деятельности как практических врачей, так и медицинской администрации, что обусловливало, в свою очередь, усугубление кризиса в системе здравоохранения.
13.
Для заведующих отделениями в нашей больнице не реже одного раза в месяц проводили политзанятия. Свой доморощенный пропагандист авторитетно разглагольствовал о коренных отличиях могучего советского здравоохранения от насквозь прогнившего западного. В тяжелой полудреме до меня доносились набившие оскомину фразы о том, что коммунистическая партия поставила перед собой задачу добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей каждого жителя города и села во всех видах полноценного медицинского обслуживания. Порой казалось, будто настойчивые уверения в бесплатной, общедоступной и квалифицированной врачебной помощи заменяли трех мифических китов, поддерживающих на плаву идеологическую твердь нашей медицины. Официальные источники утверждали, однако, что советское здравоохранение покоится не на гигантских животных, а на мистической платформе, именуемой социалистическим гуманизмом.
Авторы концепции социалистического человеколюбия не догадывались, видимо, что употребление эпитета способно поменять сущность понятия на прямо противоположную. Может быть, они невнимательно читали классиков. Между тем М. Горький в одной из своих поздних статей разъяснил, что пролетарский (позднее социалистический) гуманизм означал неугасимую ненависть к врагам рабочего класса.
Особенности социалистической разновидности гуманизма легко открывались уже в первые недели самостоятельной врачебной работы. По поводу квалифицированного обслуживания больных фельдшера скорой помощи выдвинули простой и доходчивый тезис в форме риторического вопроса: будем лечить — или пусть живет? Общедоступность оценивали на практике старинной поговоркой: кому густо, а кому пусто. Кроме того, саму идею общедоступности наглядно опровергала ведомственная (в первую очередь кремлевская) медицина с ее расширенным и недоступным для городских больниц ассортиментом лекарственных средств, с надежной охраной лечебных учреждений и персоналом, который аттестовали распространенным выражением: полы паркетные, врачи анкетные. В бескорыстие узких специалистов (особенно известных проктологов или урологов) не верил никто.
Отслужив несколько лет выездным врачом скорой помощи, я поступил на должность ординатора терапевтического отделения одной из крупных московских больниц. Как-то раз онколог-консультант нашей больницы просветил меня относительно оборотной стороны бесплатного лечения. Представленных ему на консультацию больных он осматривал настолько поспешно и формально, что мне пришлось просить его умерить темпы диагностических суждений. «Зачем? — удивился он. — Ведь с них нечего взять!». И, увидев мое недоумение, пояснил: «Лечиться даром — даром лечиться». Потом это изречение я слышал от хирургов, неврологов, гинекологов и других специалистов в самых разных лечебных заведениях, за исключением Института туберкулеза, где мне посчастливилось провести около пяти лет в период, как выражались позднее, брежневского застоя.
С распадом Советского Союза мнимая бесплатность обследования и лечения в поликлиниках и стационарах стала вытесняться откровенным стяжательством (нередко в комбинации с вымогательством). Летом 1993 года бригада скорой помощи доставила в Институт имени Н.В. Склифосовского мать одного из моих друзей. Приблизительно три года назад у нее диагностировали аневризму аорты, но оперировать не рискнули из-за тяжелого атеросклеротического поражения коронарных артерий и частых приступов стенокардии. И вот наступило неизбежное — надрыв аневризмы. Жить ей оставалось совсем мало. Смотреть в бездействии, как она мучается, было невыносимо, и я обратился к знакомому профессору, руководившему сосудистым отделением института, с просьбой предпринять так называемую операцию отчаяния. Полтора года назад, во время диковинной врачебной забастовки, он, пожалуй, громче других изъявлял желание «жить достойно» и требовал поэтому увеличения зарплаты. Выслушав меня, он несколько секунд раздумывал, а потом заявил, что возглавляемый им коллектив теперь берется только за «рентабельные» хирургические вмешательства; операция, о которой я прошу, обойдется мне… Тут профессор назвал сумму, превышавшую мое ежемесячное жалование примерно в пятнадцать раз. Возмущение не способно в таких случаях что-нибудь исправить. Но я все-таки не удержался и сказал, что он — настоящий большевик. «Да, я — большевик», — согласился он.
14.
Гражданская война оставила у первых вождей советского здравоохранения стойкий комплекс защитников осажденной крепости, уверенных в том, что лучший способ обороны — наступление, а лучший путь к миру — подготовка к новой войне. «Борьба на фронтах гражданской войны не кончилась», — провозглашал профессиональный революционер Н.А. Семашко. «Борьба перешла в иные формы», — продолжал он, санкционируя издание нового журнала «На фронте здравоохранения».
Автор первой советской военной доктрины М.В. Фрунзе выдвинул программу милитаризации всей страны — от военного воспитания в школе до развития промышленности в соответствии с нуждами армии. Вожди здравоохранения учредили, в свою очередь, военные кафедры при медицинских институтах, охарактеризовали военную подготовку студентов как дело государственной важности и, по согласованию с военным ведомством, добавили в учебный план специальные предметы, сократив преподавание врачебных дисциплин. Первый начальник Главного военно-санитарного управления Красной армии З.П. Соловьев возвестил и две кардинальные задачи советской медицины: отбор для службы в армии «высококачественного человеческого материала» и санитарная оборона населения. С тех пор и встала медицина в строй, и учили студентов то уходу за больными, то устройству автомата. Никогда не узнать, сколько светлых часов съели военные занятия у людей самой мирной профессии и какую пользу больным принесли военные сборы студентов или лекции о способах убийства на войне, венчавшие курсы повышения квалификации врачей.
Согласно этическим установкам XIX века, врач не должен был брать в руки оружие даже при вызове на дуэль; больным же рекомендовали не доверять свое здоровье доктору, способному покуситься на жизнь ближнего своего. Соответствующее положение содержалось еще в «Клятве» Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Однако подобные моральные требования не пользовались успехом в советском государстве, где действовал закон о всеобщей воинской обязанности, где специалисты с врачебными дипломами без всякого смущения принимали участие в разработке оружия массового уничтожения, где пацифизм рассматривали как политическое течение, связанное с буржуазно-либеральной идеологией и отрицающее правомерность «справедливых» войн.
Большевики возводили медицину нового типа, призванную внушить всему населению планеты бесспорные преимущества социалистического строя. До 1918 года российские врачи обсуждали лишь состояние здоровья той или иной личности либо меры по укреплению народного здравия. Однако Ленин рассматривал здоровье как казенное имущество, подлежащее охране; поэтому большевики ввели в обиход самобытный термин здравоохранение. Когда же возникло понятие охраны здоровья, тенденция к милитаризации мышления превратилась фактически в один из принципов советской медицины, причем на чисто вербальном уровне органы здравоохранения сблизились с другими органами — охраны общественного порядка, государственной безопасности, обороны. Деловое сотрудничество между всеми органами охраны развернулось уже в 1919 году, когда Наркомздрав, НКВД, ВЧК и Центральный карательный отдел Наркомата юстиции заключили между собой соглашение относительно врачебного наблюдения арестованных и осужденных. В последующие годы караемая, как и вся страна, медицина проявляла порой готовность стать карающей, и лагерные врачи казались изредка беспощаднее следователей. Позднее, когда в конформизме усмотрели основное проявление душевного здоровья, а в инакомыслии — признаки поврежденного рассудка, особые задачи были возложены на советскую психиатрию. Но это уже совсем другая тема.
Утопическую идею построения коммунистического общества с его необыкновенными лечебными и профилактическими возможностями реализовали в форме государственной медицинской монополии во главе с Наркоматом здравоохранения (Наркомздравом) (с 1946 года — Министерством здравоохранения или попросту Минздравом). В качестве специального органа государственного управления Наркомздрав, учрежденный в июле 1918 года, получил неограниченную власть над всем медицинским персоналом страны и сразу превратился, по сути, в крупного феодала — владельца земельных угодий в виде курортов, капитальных строений (в том числе бывших дворцов или загородных вилл) и множества вассалов. Окончательное закабаление служащих советского здравоохранения произошло, однако, лишь 10 апреля 1936 года, когда Совнарком СССР принял постановление о персональной регистрации всех врачей, фармацевтов, фельдшеров, медицинских сестер и акушерок «в целях обеспечения полного их учета». Отныне каждый медицинский работник должен был регистрироваться в городских или районных отделах здравоохранения не только «по прибытии на постоянное жительство» или «выбытии из него», но даже при изменении места службы без переезда по новому адресу.
Первый нарком здравоохранения Семашко слыл среди старых большевиков человеком весьма образованным, хотя и не столь эрудированным, как нарком просвещения А.В. Луначарский. В отличие от наркома просвещения, закончившего только два курса Цюрихского университета, нарком здравоохранения проучился целых пять лет (правда, с трехлетним перерывом за участие в студенческих беспорядках) на медицинских факультетах Московского и Казанского университетов и обзавелся, в конце концов, врачебным дипломом. Его понимание общей и частной патологии человека находилось в лучшем случае на фельдшерском уровне, тем не менее он поработал врачом в российской провинции, а потом в Сербии и Болгарии. В действительности он и не стремился достичь высокого клинического уровня, ибо рассматривал себя главным образом как настоящего большевика, способного организатора и народного трибуна. Подобно наркому просвещения, он умел произносить бесконечные речи в любое время и по любому поводу, скрывая за напыщенной риторикой убогость содержания своих монологов.
На врачебном съезде в мае 1922 года Семашко услышал осторожную критику в адрес Наркомздрава, напоминание о высокой эффективности ликвидированной большевиками земской и страховой медицины, а также информацию о невыносимом материальном положении врачей, безудержной эксплуатации их труда и повсеместном произволе медицинского начальства. Донеслись до него и требования отмены унизительной и совершенно нелепой трудовой повинности, введенной большевиками после захвата власти. Только описание чудовищного голода в стране Семашко пропустил мимо ушей.
Об итогах врачебного съезда нарком здравоохранения размышлял на протяжении шести суток, а на седьмые его осенило: делегаты возжелали демократии и затеяли «поход» против советской власти. Вот теперь Семашко догадался, что он должен предпринять без промедления. Соответствующие указания содержались в февральском циркуляре ЦК РКП(б) 1920 года: «Вменить в обязанность Особому Отделу [ВЧК] требовать от всех коммунистов и комиссаров все необходимые для него сведения, а коммунистам и комиссарам — быть постоянными осведомителями Особых Отделов и точно исполнять все их задания». И верный солдат партии Семашко 21 мая 1922 года поспешил уведомить Политбюро о замеченных им опасных «течениях».
Поклеп наркома здравоохранения оказался своеобразным сигналом к началу наделавшей много шума полицейской операции, неофициально названной в постсоветские годы «Философским пароходом». На основании извета Семашко чекисты принялись выслеживать и брать под стражу подозрительных врачей: троих отправили в насильственную эмиграцию; двадцать два доктора были сосланы по этапу в северные или восточные регионы, чтобы трудиться там по специальности; двадцать одному врачу позволили заниматься своей практической и даже научной деятельностью на прежнем месте. От доноса Семашко навеки успокоилось на сороковом году своего существования самое популярное в стране, негосударственное Пироговское общество врачей, уже изрядно подточенное октябрьским переворотом. На разрешенный через два с половиной года новый врачебный съезд собрались делегаты, обученные единогласно принимать нужные партии и медицинскому начальству резолюции.
15.
На закате брежневского правления служил я в кардиологическом центре и даже пользовался собственным кабинетом. Его стены украшали идиотические плакаты санпросвета и красочно исполненное изречение Козьмы Пруткова: «Кто мешает тебе выдумать порох непромокаемый?». На рассохшемся, но еще устойчивом письменном столе стояли внутренний телефон и две вместительные пепельницы, так что каждый посетитель мог курить до головокружения. Высокое начальство прокуренного помещения избегало.
Временами ко мне наведывался человек нестандартный, хотя внешне совсем непримечательный, Алексей Викторович Виноградов — автор превосходного руководства для врачей «Дифференциальный диагноз внутренних болезней». Раньше он был сотрудником центра и считался необыкновенным врачом и блестящим педагогом, потом получил кафедру во 2-м Московском медицинском институте и с тех пор приезжал к нам преимущественно на заседания Ученого совета. Ко мне он заходил по окончании заседания (иногда за час до его начала), чтобы услышать всякие новости и поговорить о прозе жизни и высокой поэзии, особенно античной (латынь он знал очень неплохо, но обсуждать на своей кафедре достоинства Горация или Катулла ему было, видимо, неудобно).
Однажды профессор показался мне непривычно возбужденным и даже утратившим как будто часть присущей ему сдержанности (или, быть может, осмотрительности). Застыв в дверях, он произнес своим фальцетом, звучавшим чуть более резко, чем прежде, несколько обрывистых предложений: «Раньше я здесь (в кардиологическом центре) каждого стукача знал и в лицо, и по способностям. Знал, кто и куда носит. Точно знал, что и кому следует наболтать, чтобы донесли по нужному адресу и без особых искажений. Но сейчас мне кажется, что стучат все; не знаешь, с кем и о чем можно поговорить без опаски».
Попробовал я его как-то урезонить. Сказал, что в нашем заведении, как мне чудится, всего-навсего прослушивают и внутренние и городские телефоны; во всяком случае, мою сотрудницу, которой позвонил иностранец, вызвали в секретный отдел и строго предупредили о неблагоприятных (не только для нее, но и для ее близких) последствиях личных контактов с гражданами других стран. Затем напомнил, что текст факультетского обещания, упраздненного большевиками, содержал и такие слова: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам — врачам и не оскорблять их личности…». И закончил старинной банальностью: все, мол, проходит — пройдет и это. «Нет, — тихо возразил профессор, — это не пройдет никогда». Дома я открыл наугад том Ф.М. Достоевского и уцепился взглядом за фразу: «Каждый член общества смотрит один за другим и обязан доносом». Диковинные случаются порой совпадения.
В 1986 году, когда наполненное не столько определенным смыслом, сколько смутными ожиданиями понятие «перестройка» стало понемногу проникать в полузакрытые ниши массового сознания, администрация московской больницы, где я заведовал одним из терапевтических отделений, затеяла вдруг самобытную распрю — мелкую, но с дальним прицелом. От подчиненных мне медицинских сестер потребовали регулярно кропать доносы на старшую сестру моего отделения, а заодно и на меня. Трое самых нерадивых девиц прониклись важностью порученного им задания, и все вместе или поочередно чуть ли не ежедневно мчались к заместителю главного врача по терапии, чтобы сигнализировать о замеченных ими неполадках в отделении. Полагаю, что каждую из них чем-то основательно припугнули; они же прочно усвоили житейскую мудрость страны неизбывных советов: лучше стучать, чем перестукиваться.
На основании многочисленных поклепов больничная администрация учредила специальную комиссию для поиска любых погрешностей в историях болезни, а также для выяснения причин опоздания того или иного моего сотрудника на утреннюю конференцию. Между тем три доносчицы выполняли свои профессиональные обязанности, мягко говоря, отвратительно; вели себя, тоже мягко говоря, развязно; вымогали у больных деньги и все чаще производили впечатление не сестер милосердия, а братьев-разбойников. На мои докладные записки по поводу трех сестер, дискредитирующих слаженную работу отделения, начальствующие лица не откликались. Когда же одна из этой троицы прогуляла несколько своих дежурств и я потребовал сократить ее за нарушение трудовой дисциплины, в дело вмешался парторг больницы. Он растолковал, что партия доверила мне, человеку беспартийному и даже, наверное, аполитичному, ответственный пост заведующего терапевтическим отделением. Пора поэтому наладить воспитательную работу в коллективе. Пора также понять, что никто и никогда не посмеет рассчитать ни одну из нечеховских трех сестер, ибо каждая из них была матерью-одиночкой с несовершеннолетним ребенком.
Первой уволилась старшая сестра отделения. Затем мне удалось перевести своих ординаторов в другие лечебные учреждения. Сам я, как и положено капитану тонущего корабля, перешел на новое место последним. Получив мое заявление с просьбой об освобождении от занимаемой должности, больничная администрация принялась уговаривать меня остаться в своем протертом кресле заведующего. Тогда мне пришлось напомнить начальству о груде скопившихся за последнее время доносов. «Как Вы не понимаете, — с досадой возразила мне заместитель главного врача по терапии, — это обычный метод работы администрации». Спустя десять лет я случайно узнал, что она по-прежнему служила заместителем главного врача. Высоко ценимый большевиками принцип доносительства не подлежал, очевидно, пересмотру и оставался одним из рычагов управления постсоветским здравоохранением.
Больничный парторг ухитрился скрыться за рубежом в августе 1991 года. Почти одновременно с ним исчез наш заведующий радиоизотопным отделением; его рассматривали как главного стукача больницы, поскольку он регулярно выезжал за границу в составе всевозможных делегаций, а по возвращении писал отчеты о том, что случилось в краткосрочном путешествии. Некоторые сотрудники не могли исключить, что обоих беглецов предупредили о предстоящем путче. Кое-кто допускал, однако, что их погнала на другой континент интуиция, подобная верховому чутью легавых собак. Довольно скоро пришло сообщение, что оба получили в США убежище по политическим мотивам.
16.
До катастрофы 1917 года каждый студент, завершавший университетское образование и вступавший во врачебное сословие, подписывал факультетское обещание. Вместе с правами врача он принимал на себя обязательство «помогать, по лучшему своему разумению, всем страждущим, прибегающим к его пособию», и ничем не омрачать чести своей корпорации. Отныне не было для него ни хороших, ни дурных людей, ни бедных, ни богатых пациентов, а лишь всякий раз конкретный больной, страдающая личность, нуждавшаяся в его поддержке и сочувствии. Так продолжалась многовековая традиция врачевания.
В период гражданской междоусобицы — «военного коммунизма», по определению советских историков и вождей, или «всероссийского погрома», по выражению знаменитого экономиста и философа П.Б. Струве, — все прежние обычаи и понятия изрядно обгорели в пламени революционного пожара. Не устояла и медицина. Учинив погром дореволюционного врачевания, большевики возвели на руинах Российской империи уникальную и по-своему логичную медицину нового типа, основанную на классовом принципе и не имевшую аналогов в истории человечества.
В отличие от запланированного марксистско-ленинской теорией бесклассового общества, в советской державе сложились два класса — новый класс, или номенклатура, и класс прочего населения (класс крестьянства последовательно уничтожали с 1918 года). Соответственно государственному устройству сформировались и две медицинские системы. Одна из них (с ее особым финансированием, чрезмерной и демонстративной заботой о каждом пациенте и различными поблажками для персонала) предназначалась для неустанного обережения здоровья нового класса, тогда как другая (с ее финансированием из государственного бюджета по так называемому остаточному принципу, преимущественно формальным отношением к больному и отсутствием каких-либо льгот для персонала) — для не столь внимательного присмотра за самочувствием советских подданных из класса прочего населения.
Классовую медицину довольно быстро приравняли к своеобразному ответвлению промышленности, извратив тем самым подлинный смысл врачебного труда. Уже во второй половине XX столетия вместо прежней культуры врачевания в стране укоренилась субкультура медицинского производства с отчетливым переплетением поточных линий в виде поликлиник и диспансеров, небольших лечебниц и крупных стационаров. Цеховое врачебное ремесло, так или иначе штучное, сменила самобытная потогонная система, которая бесперебойно функционировала и продолжает функционировать с целью выполнения какого-либо плана (например, плана по обороту коечного фонда лечебного учреждения или плана по числу пролеченных больных; в одной из московских больниц заведующий патологоанатомическим отделением публично отрапортовал однажды о выполнении плана по числу вскрытий).
Советское здравоохранение, к недоумению рядовых его тружеников, превратилось в «убыточную отрасль» государственного хозяйства, а сам врач — в уникальный гибрид промышленного рабочего, вынужденного отбывать трудовую повинность на медицинском конвейере, и мелкого чиновника, наделенного плохо контролируемой властью над больными. В своей практической деятельности советским врачам приходилось руководствоваться нередко не столько чувством ответственности за судьбу и здоровье пациента, сколько страхом наказания за неисполнение распоряжений своей администрации либо директив более высокого начальства.
Классовая медицина с ее диктатом конвейера и принуждением к труду (в частности обязательными бесплатными ночными дежурствами) совершенно обессмыслила и врачебное творчество. Давно известно, что лица, стоящие на низкой ступени просвещения и нравственности, понижают самые высокие идеалы и самые возвышенные идеи до собственного ординара. Большевики, преобразованные в чиновников и считавшие тюрьмы своими университетами, значения творчества не постигали. Действительно, зачем нужно было им тратить государственные деньги на какие-то углубленные исследования по общей и частной патологии, если марксистско-ленинская диалектика позволяла все предугадать и даже увидеть на три аршина под землей.
Образцовые чиновники испокон веков опасались культуры и, пряча за внешней многозначительностью внутреннюю пустоту, стремились преимущественно к извлечению прибыли из своей должности и соответствующего сертификата. Творческая личность рано или поздно вступала с ними в конфликт и тут же приобретала ярлык либо диссидента, либо просто хулигана. Для плавного коловращения циркуляров, резолюций и прочих бумаг сословие крючкотворов предпочитало изымать из повседневного врачебного труда разумную инициативу и творческую активность. Стараниями чиновников при непротивлении врачей медицина либо возвращалась к средневековому цеховому ремеслу, либо преображалась в современное производственное предприятие, а доктор перевоплощался порой в добросовестного ремесленника (что еще не совсем плохо) или, чаще всего, в наемного рабочего.
Правящая партия рассматривала некомпетентность как важный признак благонадежности, а публичные заверения в безграничной преданности социалистической догме и верховному вождю — как одно из проявлений безусловного профессионализма. В соответствии с этой точкой зрения волшебное искусство врачевания — невразумительное для непосвященных и оттого подозрительное, как все непонятное — официально перевели в разряд обслуживания населения. Предназначение доктора низводили, таким образом, до исполнения функций не то официанта или продавца, не то сапожника или парикмахера, обязанных обслуживать клиентов без всяких затей и без простоя, без особой учтивости, но по возможности корректно. С чувством глубокого и полного удовлетворения, как выражалась советская пресса, восприняло (и продолжает воспринимать) население врачей в качестве лиц, состоящих во всеобщем услужении.
В результате такого подлога каждый нуждавшийся во врачебной помощи превращался из неповторимой индивидуальности (со своими собственными оригинальными ощущениями, жалобами и симптомами) в предмет рутинного медицинского производства, в некий одушевленный механизм, все параметры которого должны были соответствовать указанным в директивах шаблонам. На поликлинических и стационарных предприятиях все нестандартное и субъективное отсекали как излишнее; страдающую личность перекраивали в безликого пациента, в заурядного потребителя медицинских услуг и товаров фармацевтической индустрии; показатели инструментальных и лабораторных исследований учитывали как наиболее достоверные и объективные детали какого-либо патологического процесса. В итоге спущенное с медицинского конвейера биологическое существо, подремонтированное для дальнейших трудовых свершений, получало ярлык перенесенного недуга, согласно реестру заболеваний, составленному и зарегистрированному в неведомых инстанциях. Разница между служением обществу бесклассовой медицины и обслуживанием населения классовой медициной была столь же существенной, как поведение человека свободного и крепостного.
Все претензии к советской медицине и все нападки на нее становились в сложившейся ситуации бесцельными и бессодержательными. Медицина с выхолощенной душой неизбежно превращалась в жестко структурированные и, по сути, не подлежащие реформированию органы здравоохранения. Чиновники этих органов умели сочинять многостраничные инструкции и рассылать циркуляры относительно «научно обоснованных» норм потребления пищевых продуктов, продолжительности амбулаторного приема больных (независимо от их состояния) или выделения медикаментов на среднестатистическую единицу населения, но никак не могли поднять качество лечения «простого», как выражалось когда-то начальство, советского человека. Тем не менее в безбрежном, казалось бы, абсурде советского здравоохранения оставались и профилактическое направление, и острова гуманного отношения к больным, и профессионалы, владевшие искусством врачевания, и отдельные ученые, обогатившие мировую науку блестящими исследованиями.
Если для кризиса западной медицины с лихвой хватило одного технократического мышления, то на мировоззрение советского здравоохранения оказали влияние еще два постулата, внедренных в массовое сознание на фоне угасания религиозного чувства после создания и укрепления тоталитарного режима. Первый из них утверждал право силы, второй — право вождя. В соответствии с первым некий класс призван управлять миром благодаря своему историческому предначертанию или физическому и умственному превосходству; отсюда вытекало, в частности, положение о справедливых и даже прогрессивных войнах. Согласно второму человечество ведет к совершенству и, следовательно, к всеобщему благоденствию вождь (лидер или просто сверхчеловек), отвергающий прежние религию, мораль и законы. К принятию первой догмы невольно подталкивала концепция Дарвина, второй — учение Ницше. Обе догмы способствовали постепенному вытеснению из советского здравоохранения остатков милосердия, нечаянно унаследованных от земской медицины.
17.
Охватившее все страны замещение прежних докторов узкими специалистами сопровождалось закономерной метаморфозой врачевания. Традиционное сочувствие больному, сопереживание его страданиям, совместное участие лечащего врача и пациента в постепенном восстановлении здоровья последнего все более явственно заслоняли какие-то иные соображения, не имевшие нередко прямого отношения к вопросам физиологической нормы и патологии.
В конце XX — начале XXI века я занимал место доцента на кафедре внутренних болезней Московской медицинской академии, переименованной теперь в 1-й Московский государственный медицинский университет. Кафедра располагалась на базе городской больницы, куда попадали изредка больные с неясным диагнозом. Однажды меня пригласили к поступившей вчера в стационар молодой женщине. После трудно протекавшей беременности, завершившейся кесаревым сечением, у нее развились отчетливые сердечно-сосудистые расстройства. Она уже посетила самых разных узких специалистов; последним был хирург в поликлинике. Страшась онкологического процесса, она попросила его посмотреть ее грудь. «А что, больше некому?» — угрюмо осведомился хирург. У больной тут же подскочило артериальное давление, и бригада скорой помощи доставила ее к нам с гипертоническим кризом.
В хамской реплике хирурга было что-то настолько знакомое, что я невольно напрягся и тут же сообразил, где мне довелось услышать нечто подобное не по смыслу, а по тону. На утренней больничной конференции (раньше их называли пятиминутками) главный врач провозгласил: «К вам по-хамски — и вы по-хамски! А то гуманность свою показываете. Заступаетесь не туда, куда надо. Еще раз скажу для слаборазвитых. Поступать нужно правильно — как Я говорю!». Поучать своих подчиненных ему нравилось.
Главный врач исправно функционировал в качестве индикатора серьезных перемен, распространившихся по всем направлениям постсоветского здравоохранения. Его беспрестанные гнусности никого не удивляли и не возмущали; хуже того, их весело цитировали во всех отделениях больницы. Скорее всего, его просто опасались — ведь он обещал немилосердно выдворять из своего «режимного» учреждения с охранниками в черной униформе каждого «гумантера» — так величал он докторов, проявлявших гуманность по отношению к пациентам. Но порой складывалось впечатление, что даже такая власть кого-то завораживала.
По долгу службы мне приходилось эпизодически посещать утренние больничные конференции. На одной из них дежурный врач доложил, что ночью бригада скорой помощи доставила в приемный покой рабочего из ближнего зарубежья, не обладавшего медицинской страховкой; по клиническим признакам у него была тяжелая пневмония. Главный врач рассвирепел, как говорится, с пол-оборота. «Нам надо деньги зарабатывать! — надсаживался он. — Ходячие иностранцы с Украины или Молдовы не должны здесь лежать! Гнать их немедленно!» С того дня мне больше не удавалось принуждать себя к присутствию на подобных общебольничных собраниях.
Давно известно, что хамство может представлять собой инфантильный способ самозащиты. После социализации (расширения кругозора с непременным усвоением личностью принятых в обществе ценностей и действующих правил) потребность в такой форме самозащиты исчезает или хотя бы заметно ослабевает. Но бывает иначе: пубертатный период заканчивается, а хамство остается и даже входит в привычку, как умывание после ночного сна. Марк Твен полагал, что неудавшиеся паяльщики, оружейники, сапожники, механики и кузнецы идут в часовщики. Так неужели теперь постаревших, но не повзрослевших подростков посылают руководить медицинским персоналом из кресла главного врача стационара или поликлиники?
18.
В 1895 году медицинский факультет Харьковского университета торжественно отметил 35 лет безупречного врачевания самого знаменитого, наверное, российского офтальмолога, директора глазной клиники Леонарда Леопольдовича Гиршмана. Студенты поднесли юбиляру изящно оформленный адрес — обращение к Учителю с просьбой:
«Научи нас трудной науке среди людей оставаться человеком…
в больном видеть своего брата без различия религии и общественного положения…
не извлекать корысти из несчастья ближнего…
не делать ремесла из священного призвания нашего».
Для сегодняшних студентов такое обращение к Учителю звучит по меньшей мере странно: все слова вроде бы знакомы, но сочетания их ничего не дают ни уму, ни сердцу. Говорят, правда, будто среди поступающих в медицинский институт еще встречаются романтики образца давно минувших лет, способные даже растрогаться, читая адрес доктору Гиршману. Может быть, хотя поверить в это трудно.
В обществе потребления, сложившемся на российском постсоветском пространстве, культивируются стяжательство и успешная карьера, а вовсе не изнурительный труд врача, привыкшего много работать и мало зарабатывать. Большинство современных студентов вовсе не хочет приобретать широкое образование и не стремится получать систематизированные медицинские знания, перенимать опыт предшествующих поколений и учиться наблюдать, анализировать и думать. Ни монографии, ни толстые руководства их не привлекают; они вполне удовлетворяются обрывочными сведениями, которые можно почерпнуть из методических указаний или скачать из Интернета и прочно забыть на следующий день после зачета или экзамена.
Беда, в сущности, не в том, что нынешние студенты не знают чего-то, а в том, что они не хотят знать ничего, за исключением, пожалуй, скудной информации по избранной специальности. Для них важнее всего диплом о высшем образовании, диплом как средство получения не то доходной, не то престижной должности в качестве узкого специалиста. Настоятельно рекомендуемая всяческой медицинской и парамедицинской администрацией оценка знаний с помощью тестов отлично помогает самым нерадивым студентам обзавестись врачебным дипломом.
«Спешите делать добро», — призывал в XIX веке доктор Федор Петрович Гааз. «Спешите зарабатывать», — словно бы отвечают ему в XXI столетии должностные лица, оценивающие «эффективность» лечебного заведения по объему денежной массы на его счетах. И студенты воспринимают официальное требование зашибать деньги на рынке медицинских услуг как основное руководство к действию по окончании института. Не склонные ни к милосердию, ни к осознанию своей персональной ответственности за жизнь и здоровье других людей, не нуждаются они и в благословении профессуры, когда-то провожавшей своих выпускников простым и трогательным пожеланием: «Да будет судьба милостива к вам и поможет сохранить чуткое сердце».
Ученикам нынешних безразличных преподавателей недоступны те сердоболие и чувство долга, о которых неустанно твердил окружающим «святой доктор» Гааз. Еще не получив диплома, они уже знают лучше прежних врачей, воспитанных в глухие советские годы, почём нынче здоровье. Не обученные творческому анализу патологии, они готовы продавать по максимальным расценкам скудные догмы, вынесенные из института и выдаваемые за подлинные знания. «Бойся равнодушных», — предупреждал погибший в заключении писатель Бруно Ясенский. Но в обществе равнодушных боятся не равнодушных, а начальства.
19.
До Второй мировой войны в системе Лечебно-санитарного управления Кремля славился высокой квалификацией акушер-гинеколог в ранге профессора Сергей Иванович Благоволин. Частной практикой он занимался неохотно и лишь изредка, уступая настойчивым просьбам, наносил врачебные визиты. Как-то раз он, посмеиваясь, рассказал домашним о своем посещении молодоженов, проживавших в студенческом общежитии. Им донельзя хотелось пригласить на консультацию не какого-нибудь рядового, а достаточно известного специалиста. После осмотра пациентки ее супруг протянул профессору потертую купюру среднего достоинства. Доктор взял ее машинально, затем добавил к ней две такие же купюры из своего бумажника, а перед уходом незаметно запихнул деньги под лежавшую на кровати подушку.
Старые сотрудники Института туберкулеза изредка вспоминали нестандартного благотворителя Германа Рафаиловича Рубинштейна. Он заведовал кафедрой туберкулеза 1-го Московского медицинского института и в самом разгаре государственной антисемитской кампании получил Сталинскую премию за двухтомное пособие для врачей «Дифференциальная диагностика заболеваний легких» (М., 1951). Был он очень некрасив и вместе с тем невероятно обаятелен; во всяком случае, дети, попав в его кабинет, довольно часто повисали на нем, как на любимом родственнике. В голодные послевоенные годы он приглашал студентов в свою обширную профессорскую квартиру на семинар выходного дня. Фактически по воскресеньям у него собирался чуть ли не весь курс, чтобы поесть то, что еле-еле успевала приготовить за предшествующие дни его домработница.
Бывший военный врач, затем популярный московский терапевт, профессор и автор нескольких солидных монографий Вениамин Ефимович Незлин считался одним из лучших в стране специалистов по электрокардиографии, за что и пострадал — подвергся аресту по «делу врачей». По слухам, он старался от консультаций в системе Лечебно-санитарного управления Кремля уклониться, но частной практикой не пренебрегал, хотя занимался ею своеобразно. В отличие от знаменитых врачей, наживших посредством гонораров целое состояние, у него были два вида практики — бесплатная, когда за ним присылали машину, и платная, когда тратился на такси.
Надо признать, что эти профессора принадлежали к разряду личностей далеко не ординарных, точнее, к остаткам поколения, сохранившим, по словам Давида Самойлова, «нечто от высокой культуры общественного мироощущения». Вот анекдотов о безграничной алчности заурядных врачей гораздо больше, чем достоверных сообщений о бескорыстии того или иного доктора. В XIX веке каждый удачливый сребролюбец неизбежно попадал в поле зрения всей читающей публики, а не только врачебного сословия. Так, прототипом Ионыча из очень точного чеховского рассказа стал профессор Г.А. Захарьин — выдающийся московский стяжатель и вместе с тем директор факультетской терапевтической клиники Московского университета.
Легендарные корыстолюбцы прошлого вытягивали деньги из больных. Ситуация изменилась в середине XX столетия, когда в Москве заклубились слухи о взятках за поступление в медицинский институт. Конкретную сумму этой мзды никто, однако, не называл. В 1990-е годы я просил иногда студентов представить себе, будто М.В. Ломоносов только вчера пригнал на Тишинский рынок обоз мороженой рыбы, и спрашивал, хватило бы ему денег от продажи беломорской снеди для зачисления в медицинский институт. Большинство отмалчивалось, но кое-кто отвечал уверенно: нет, не хватило бы.
Позднее мне довелось столкнуться с поразительным феноменом: некоторые (обычно не более одного в группе) студенты, не знавшие ни анатомию, ни физиологию и предполагавшие, вероятно, что аорта впадает в Каспийское море, благополучно переходили с курса на курс и даже получали приличные отметки. Двое таких студентов оказались в моей группе. Зачет я им не поставил, а заведующему кафедрой предложил обсудить вопрос об их отчислении из института. Заведующий кафедрой поморщился и сказал, что столь крутые меры в деканате воспримут отрицательно.
Через несколько дней я случайно заметил, как эти студенты с очень довольными лицами вышли из кабинета преподавателя нашей кафедры — ухоженной дамы средних лет в звании доцента. Я полюбопытствовал, чем занималась пара лоботрясов в ее кабинете. И услышал, что оба только что сдали зачет, продемонстрировав глубокое знание предмета. Весной она же приняла у них экзамен и поставила каждому отличную оценку. Тогда я попросил других студентов растолковать мне значение случившегося. Мне объяснили, что для получения зачета надежнее всего положить в зачетную книжку купюру достоинством в сто долларов; о цене экзамена надо договариваться особо. Самые предусмотрительные студенты заранее выясняют стоимость той или иной оценки их знаний на той или иной кафедре у того или иного преподавателя. Как гласит молва, наиболее участливые студенты помещают такие сведения в Интернете, чтобы посодействовать товарищам, озабоченным аналогичными проблемами.
Тут до меня дошло, что высшее медицинское образование в отдельно взятой стране скончалось, и впервые после открытия Московского университета в 1755 году на его бывшем медицинском факультете настала пора экономить бисер. Осенью я подал на имя ректора заявление с просьбой освободить меня от занимаемой должности. Спустя несколько лет мне рассказали, что ухоженную даму-доцента возвели в сан профессора без защиты докторской диссертации. Теперь она пропагандирует дистанционное (посредством Интернета) обучение будущих врачей. Сама ли она придумала, как догнать и перегнать наиболее отсталые государства по уровню врачебного невежества, или транслирует пожелание неких инстанций, неизвестно.
20.
Бурные события 1990-х годов не поколебали классовую основу советского и его прямого наследника постсоветского здравоохранения; ведомственная охрана здоровья (наиболее монументальное порождение классовой медицины) продолжает, как и раньше, опекать свой контингент избранных. Сохранилось и Лечебно-санитарное управление Кремля, когда-то замаскированное под 4-е Главное управление Минздрава, а ныне демократизированное до Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации. Все так же функционируют аналогичные управления других ведомств (от Министерства обороны до дипломатического корпуса). Формально любой гражданин получил право на врачебное обслуживание в поликлинике или в стационаре того или иного ведомства; фактически далеко не каждый способен выложить непомерные суммы за стандартизированные обследования и тривиальное лечение в еще относительно недавно закрытых медицинских учреждениях.
В результате внеочередной революции 1991 года, поменявшей формы собственности, руководящие государственные посты достались новому классу — классу эпигонов, бесцеремонно заимствующих из прошлого (главным образом, советского) все, что сулит наживу и способствует укреплению власти. Занятым в первую очередь перераспределением собственности эпигонам совершенно не нужна советская система здравоохранения, ибо она не только не дает прибыли, но еще и принуждает вкладывать деньги в «убыточную отрасль» всероссийского хозяйства.
Чтобы избавиться от вериг официально бесплатного советского здравоохранения, государственные чиновники разработали два закона. Первый из них (от 28.06.1991) предусматривал обязательное (из средств государственного бюджета) и добровольное — индивидуальное (из личных накоплений потребителя врачебных услуг) или групповое (за счет соответствующего предприятия) — медицинское страхование, а второй (от 27.11.1993) — организацию страхового дела в стране. Добавления ко второму закону (от 30.12.2015) приоткрывали возможности для оказания «высокого уровня отдельных медицинских услуг» дополнительно к программе обязательного страхования.
Объем и качество медицинской помощи при добровольном страховании определяются с тех пор размером страхового взноса, а в целом соответствуют современному рыночному правилу: за ваши деньги — любой каприз. Не слишком доверяя отечественному здравоохранению, зажиточные лица (тем более эпигоны) при необходимости выезжают в зарубежные клиники и оплачивают свое лечение (в том числе хирургическое) твердой валютой. Не зря же Ленин еще в 1913 году настоятельно рекомендовал Горькому лечиться (кроме мелочных случаев) «только у первоклассных знаменитостей» в Германии или в Швейцарии. Где и как сумеют поправлять свое здоровье представители класса прочего населения, эпигонов, в сущности, не беспокоит; уровень неуважения власть имущих к собственным подданным исстари не снижается.
Очень скоро после распада Советского Союза в прессу была вброшена информация о предстоящей коммерциализации российской медицины, балансирующей как будто бы на грани банкротства. На фоне громкого (правда, быстро затихшего) возмущения населения по поводу преображения врачей в торговцев здоровьем осталось почти незамеченным появление страховых компаний — посредников между бюджетными структурами и лечебными учреждениями. Совместными усилиями Минздрава и страховых компаний удалось переиначить советское здравоохранение в довольно сжатые сроки.
Былое врачевание сменила коммерческая медицина с ее холодным расчетом, алчной погоней за барышами и нескрываемым безразличием к больным. Ошеломленное население обнаружило вдруг, что поликлиника, находившаяся в шаговой доступности от дома, либо закрыта, либо преобразована в какой-то «центр», и попасть на прием к участковому терапевту, не говоря уже о консультации узкого специалиста, стало гораздо сложнее. В советское время старались максимально приблизить поликлинику к населению. Теперь же ликвидация или укрупнение поликлиник (соединение их в малопонятные «центры») означали, в сущности, реализованную попытку затруднить получение бесплатной медицинской помощи и вместе с тем сократить бюджетные отчисления на так называемое амбулаторное звено здравоохранения. Авторы проекта жесткой экономии бюджетных ассигнований явно не предполагали, что реорганизация поликлиник может рассматриваться и как один из этапов искоренения прежней медицины и низведения ее до уровня в лучшем случае примитивного фельдшеризма. Нисколько не заботило их и нарушение прав граждан в связи с отменой амбулаторного территориально-участкового принципа, возникновением первоначально гигантских очередей (заметно сократившихся, правда, после введения в практику записи на посещение врача через Интернет) и уменьшением времени, разрешенного на прием больных в поликлинике.
В 2012 году министр здравоохранения В.И. Скворцова публично объявила о повсеместном введении обязательных медико-экономических стандартов лечения каждого заболевания, включенного в соответствующий перечень. С тех пор врач в своей практической деятельности вынужден опираться не на здравый смысл или требования морали, не на собственный клинический опыт или знания, усвоенные в студенческие годы, а лишь на составленные чиновниками инструкции и схемы, регламентирующие все вплоть до средней продолжительности любой болезни.
Страховые компании, присвоившие себе права непререкаемых арбитров, заинтересованы прежде всего в максимальном расширении объема добровольного страхования, наряду с уменьшением выплат по обязательному медицинскому страхованию; поэтому они действуют по принципу из старого анекдота: кто ей платит, тот ее и танцует. Сотрудники этих компаний внимательно следят за тем, чтобы лечение не самого больного, а найденной у него (пусть даже ошибочно диагностированной) болезни полностью соответствовало шаблону, отраженному в инструкции. В противном случае адекватное обследование и рациональная терапия получают ярлык неправильных или даже неграмотных, а на лечебное учреждение налагают штрафные санкции. Если врач очень хочет кому-то помочь, он должен проявить безусловную выдержку и сноровку, чтобы доказать в истории болезни необходимость выполнения, например, эхокардиографии у больного, госпитализированного в терапевтическое отделение, или гастроскопии у пациента из кардиологического отделения.
Вслед за обязательными стандартами вступило в силу подготовленное еще в 2010 году решение о так называемом одноканальном финансировании лечебных учреждений. Если раньше больницам отпускали деньги по смете, где была четко расписана каждая статья расходов (отдельно на питание больных, отдельно на лекарства, отдельно на жалование персоналу и т.д.), то ныне лечебному учреждению выделяют определенные суммы из фондов обязательного медицинского страхования не по смете, а за «объем оказанных услуг». Одновременно модернизировали привычные понятия: былую врачебную помощь нарекли «медицинскими услугами», тогда как сам больной превратился в «пролеченный случай».
Одноканальное финансирование заставило лечебные учреждения внедрять у себя платные услуги, с одной стороны, и усердно демонстрировать значительный объем услуг по обязательному медицинскому страхованию — с другой. В результате врачам пришлось заниматься различными подтасовками и, в частности, выбирать из медико-экономических стандартов самые «дорогие», а относительно «легкие» диагнозы заменять более «тяжелыми». Поскольку каждый «пролеченный случай» оплачивают отдельно, больничная администрация принялась требовать от врачей ускоренной выписки больных из стационара, что способствует увеличению оборота койки. Так как верифицировать диагноз посредством обязательных исследований и стабилизировать состояние больного за несколько дней, проведенных в стационаре, далеко не всегда возможно, пациентам предлагают либо продолжить лечение в амбулаторных условиях (что выглядит все менее реальным), либо вновь поступить в больницу, но уже «в плановом порядке» (хотя ожидание очереди на плановую госпитализацию растягивается нередко на несколько месяцев, причем обязательно надо собрать в поликлинике кое-какие анализы, а потом заменить часть из них, уже успевших «устареть», на более «свежие»).
Форсированная починка здоровья (наряду с постоянной угрозой штрафных санкций) упразднила все три основные врачебные заповеди (пойми, помоги и не вреди) и резко увеличила повседневную нагрузку на медицинский персонал, что послужило основанием для невеселой шутки: больница — это место, где больные мешают врачам работать с медицинской документацией. В итоге возникла ситуация оскорбительная (хотя и мало кем ясно воспринимаемая) и для врача, и для пациента. Думающий врач унижен необходимостью не работать, проявляя творческую активность, а только воплощать на практике распоряжения начальства. Больной, не утративший чувства собственного достоинства, унижен обращением с ним, как с автомобилем при техническом осмотре, но не как с личностью, требующей к себе уважения. Словно ведьмино заклятье, медицинская псевдореформа фактически обратила стационары в производственные предприятия, а былое врачебное сословие, обладавшее логическим мышлением, — в одноликую шеренгу исполнителей, наделенных взамен индивидуального сознания незыблемыми догмами.
Но нет, как известно, предела совершенству: на свет появилась еще одна химера бюрократических измышлений, нареченная «оптимизацией». Увеличение оборота койки позволило Минздраву, департаменту и районным отделам здравоохранения приступить к уменьшению коечного фонда по всей стране и, как следствие этого, к сокращению врачебных ставок, штатной численности медицинского персонала и юридических лиц. В рамках «оптимизации» в Москве и на периферии ликвидировали ряд клинических отделений и некоторые больницы с массовым увольнением сотрудников под предлогом «улучшения амбулаторной помощи населению» или, как выразилась министр здравоохранения В.И. Скворцова, дабы сравняться с западными эталонами. Заодно и санитарок перевели в разряд уборщиц служебных помещений с понижением оклада — экономия небольшая, но в хозяйстве и веревочка пригодится.
Очевидная для всех и все же внезапная для многих дегуманизация врачебной
деятельности невольно возбуждает иной раз сожаление об утрате советской системы
здравоохранения. Все-таки раньше врача не ограничивали в его праве лечить не
абстрактную болезнь, а конкретного больного, лечить не по трафарету,
сотворенному безвестными чиновниками, а сугубо индивидуально в соответствии с
особенностями личности пациента и персональными вариантами течения
патологического процесса. Впрочем, лучше всего высказался по примерно такому же
поводу Н.В. Гоголь: «Тогда только с соболезнованием узнали, что у
покойника была точно душа, хотя он по скромности своей никогда ее не
показывал».
21.
Все написанное — не воспоминания, а затянувшееся прощание. Тем, кому предстоит жить в ХХI столетии, уже не доведется встретить докторов, хотя бы отдаленно напоминающих легендарных целителей прошлого. Место врачей, прославленных А.П. Чеховым и А.Ф. Кони, Ж. Дюамелем и А. Сент-Экзюпери, займут инженеры-технологи человеческих душ и человеческих тел (с непременным подразделением на технологов-кардиологов, технологов-пульмонологов и далее по всему спектру сегодняшних медицинских специальностей). Не исключено даже, что будущих узких специалистов назовут сантехниками или мастерами по ремонту того или иного органа, а сами больницы — станциями технического обслуживания пациентов.
Консервативная по природе своей медицина довольно долго производила впечатление одного из полуразрушенных бастионов гуманистического мировоззрения, но никакая цитадель не способна выдержать многолетнюю осаду. Нереально и незачем пытаться установить точную дату, когда медицину захватили коммерсанты в доспехах из статистики и с компьютерами наперевес. Можно лишь констатировать: настало время крушения прежней медицины, а ее несомненную дегуманизацию надо рассматривать, очевидно, как неизбежную расплату за бездуховность и конформизм.
Проблемы здоровья и болезни цепко взяла в свои руки медицинская бюрократия, чтобы решать их волевым кабинетным усилием в рамках собственной некомпетентности и в условиях безмерного равнодушия к подлинным нуждам всех пациентов вместе и каждого в отдельности. Сами же потребители медицинских услуг больше не испытывают необходимости в старозаветных иллюзиях о великодушии и готовности к состраданию формальных наследников Гиппократа, обращенных в узких специалистов. Сухую и своекорыстную, предельно чиновную и совершенно лишенную милосердия, нынешнюю медицину нисколько не занимают вопросы этического характера: как, например, уберечь врача от произвола администрации или как предохранить больного от самовластия врача.
Врачи-профессионалы, не умеющие тратить на первую беседу и первый осмотр пациента меньше одного часа, по-прежнему нужны каждому больному, но очень мешают корпорации государственных чиновников. В связи с этим будущее полузабытого искусства врачевания представляется достаточно сомнительным. Случайно уцелевшие его фрагменты обречены, скорее всего, на долгое катакомбное существование, если только их не утопят в мутных финансовых потоках.