Журнальный зал

Русский
толстый журнал как эстетический феномен

Опубликовано в журнале: Вестник Европы 2004, 11

Образованные и здоровые

Как менялась организация систем финансирования образования и здравоохранения в Европе и США

В далеком прошлом остались темные века, отблистало возрождение, оставившее глубокий след на лице Европы, – соборы, дворцы, картины, университеты, театры и книги, горы книг. Миновал и “век просвещения”, триумф энциклопедистов завершился французской революцией, гильотиной, но декларацией прав человека.

Начиналось Новое Время.

Интересно посмотреть на этот процесс с точки зрения развития образования населения.

Ценность и даже самоценность образования, знания была известна и древним. В темные века образованность передавалась через монастыри, позднее через университеты и воспроизводилась, вполне осознанно, как и другие цеховые умения и навыки, в узких слоях потомственных юристов, докторов, финансистов, теологов, администраторов, судей, чиновников.

Френсис Бэкон писал в своем всеобъемлющем труде “Великое восстановление наук”:

“…одни люди стремятся к знанию в силу врожденного и беспредельного любопытства, другие – ради удовольствия, третьи – чтобы приобрести авторитет, четвертые – чтобы одержать верх в состязании и споре, большинство – ради материальной выгоды и лишь очень немногие для того, чтобы данный им от Бога дар разума направить на пользу человеческому роду”.

(Ф.Бэкон. Сочинения. М., 1977. Т. 1. С. 115.)

Но он же отчеканил:

“Очень часто наука приносит весьма сомнительную пользу, чтобы не сказать – никакой”.

(Ф.Бэкон. Т. 1. С. 368.)

***

К началу XIX века ведущие страны Западной Европы, занятые распрями между собой, были без-условными мировыми лидерами – в торговле, науке, технологиях, военном деле.

Уровень образования в Западной Европе был выше, чем в подавляющей части остального мира.

Сказывались более высокий уровень урбанизации, больший вес торговли и промышленности в структуре занятости.

При этом сама организация системы образования, по сути, не отличалась от той, что существовала в предшествующие столетия. Государство практически не участвовало в предоставлении образовательных услуг и организации обучения1.

“Университеты стали, по выражению Жанна Ле Гоффа, “престижной корпорацией“. К концу Средних веков они предлагали власти “менее открытую среду, чем раньше“, становясь в большей степени “центрами профессионального образования на службе у государства, нежели центрами чистого научного и интеллектуального труда“”. (Ле Гофф. С. 133.)

“Знание, воплощенное университетом, очень скоро приняло вид силы, порядка. Это была “Ученость, вознесшаяся наравне со Священством и Властью“”. (Ж. Ле Гофф. “Другое средневековье”. “Университеты и государственная власть”. Екатеринбург, 2000. С. 129.)

В большей части Европы школы и университеты либо совсем не обременяли государственную казну, либо забирали из нее совсем немного. Их содержали, в основном, за счет местных или провинциальных доходов, ренты с земельных владений или процентов с капитала, который предоставляли специально для этого или сам государь, или, что чаще, меценаты. При этом давно осознавалось, насколько значимо распространение образования для экономики и общества2.

В образовательном процессе наиболее активное участие принимала церковь, создавшая сеть воскресных школ, в которых чаще всего единственным учебным текстом было Святое Писание. Начальное образование держалось на благотворительных программах. В целом же образовательная система оставалась сословной, ориентированной на сохранение социальной стратификации3.

***

Индустриализация, новый спрос на навыки и знания потребовали более высокого, чем прежде, уровня массового образования. Становится очевидной необходимость широкого распространения грамотности. Политическая активизация низших классов, их интеграция в политический процесс в рамках индустриального общества также повышала потребность в образовании непривилегированных классов.

Однако в Англии – стране-лидере современного экономического роста – адаптация образовательных институтов к изменившимся условиям происходила медленно. С течением времени слабость английского массового образования стала одним из факторов, лишившим Великобританию роли лидера.

Образование – фактор экономического роста

Государство в Англии начало регулировать и финансировать образование лишь в 1833 году, когда были выделены первые гранты нескольким протестантским школам. С 1847 года начинается финансирование подготовки учителей. Однако, даже выделяя бюджетные ресурсы, власти долгое время отказываются принимать участие в организации образовательного процесса. Такой консерватизм, медленная адаптация к изменившимся условиям и новым потребностям характерны для Англии того времени. Успехи промышленного развития, рост экономической и военной мощи страны убедили английскую элиту в совершенстве национальных институтов (“От добра добра не ищут”).

Только в 1870 году был принят Акт об образовании, который предоставил каждому юному британцу возможность учиться. Школьные советы получили право (но не обязанность) обеспечивать начальное образование, используя местные доходы и государственные средства. Посещение школ для детей от 5 до 10 лет стало обязательным (по закону 1880 года) и практически бесплатным (по закону 1891 года). Постепенно сформировалась система обязательного начального образования, финансируемого государством. К 1900 году неграмотными оставались лишь 3% населения Великобритании4. К тому времени стало очевидным, что образованные работники более продуктивны, а это, несомненно, способствует экономическому росту.

***

В континентальных западноевропейских странах сложилась иная ситуация. Вызов уходящей вперед Англии подталкивает их к большей инициативе, к политике, которая способна подстегнуть собственный экономический рост.

Формировать систему массового начального образования под эгидой государства первой среди крупных европейских держав начинает Пруссия. В стране быстро повышается уровень грамотности и растет средняя длительность обучения. Эта реформа приносит неожиданные и серьезные последствия. Пруссия вводит всеобщую воинскую обязанность в мирное время при сравнительно коротком по стандартам середины XIX века сроке службы – всего 3 года. В других европейских странах, где в том или ином виде существовал призыв, он не был всеобщим, но длилась служба, как правило, дольше. Широкое распространение грамотности позволяет обеспечить высокий уровень военной подготовки в достаточно короткий срок5. Это дает возможность формировать мощный боеспособный резерв, который призывается в случае войны. После франко-прусской кампании 1870-1871 годов в ходу было суждение: “при Седане победил немецкий учитель”.

Однако континентальные державы не ограничивались развитием начального образования. Многие из них создают образовательные учреждения, ориентированные на естественно-научную и техническую подготовку, рассматривая их как инструмент ускорения экономического роста. И это также становится важным направлением в политике индустриального развития. В то же время в Англии, с ее традицией классического образования, такие образовательные учреждения, немногочисленные и не пользующиеся государственной поддержкой, оставались своего рода бедными родственниками старых университетов.

Государственные мужи быстро осознают, что начальное образование новобранцев – это хороший фундамент боеспособной массовой армии. К началу XX столетия в Западной Европе широкое распространение получают системы обязательного начального образования с государственным финансированием. Даже Англия, пусть и со значительным опозданием в сравнении с другими странами с сопоставимым уровнем развития, вынуждена была пойти по этому пути. Однако чисто британские традиции сословного общества продолжали сказываться на эволюции системы образования6.

***

За столетие в Великобритании и Франции государственные расходы на образование возрастают с 0,2–0,3% ВВП (в начале XIX в.) до 1,3–1,5% (в Великобритании) и 1,6–1,7% (во Франции)7. На заре промышленной революции доля грамотных среди взрослого населения превышала половину лишь в трех странах – Германии, Англии и США. К началу Первой мировой войны в этих государствах, а также во Франции она составляла уже около 90%. Интенсивность образовательного процесса, развитие средней и высшей школы, а также профессиональной подготовки, увеличение средней длительности обучения – все эти показатели опережали рост грамотности. За век с небольшим (1800–1913) средняя продолжительность обучения повысилась в Италии с 1,1 до 4,8 лет, в Японии – с 1,2 до 5,4, во Франции – с 1,6 до 7, в Великобритании – с 2 до 8,1, в США – с 2,1 до 8,3, в Германии – с 2,4 до 8,4 лет8.

***

В США, где в XIX веке военное строительство практически не влияло на эволюцию системы образования, развитие последнего было связано с другими обстоятельствами и тенденциями, характерными для Америки XVIII–XIX веков. Это децентрализация управления; роль местной самоорганизации и местных органов власти; более раннее, чем в Европе, появление всеобщего избирательного права; представление о том, что обучение детей престижно, а потому является одним из приоритетов семьи и местного сообщества. Организация школьного образования становится здесь прерогативой и одной из важнейших функций местного самоуправления. Отсюда – открытый характер школы, ее общедоступность, отсутствие централизованного бюрократического контроля за программой и содержанием обучения, инициируемые снизу широкие общественные движения9, ставящие перед собой цель повышать качество образования и расширять круг обучаемых. Все это привело к необычайно быстрому развитию среднего образования в Соединенных Штатах.

***

К началу Первой мировой войны начальное образование в Западной Европе, дававшее минимальные навыки письма, чтения и счета, практически стало всеобщим. Однако среднее образование, которое получали дети в возрасте 11–16 лет, по-прежнему оставалось доступным прежде всего представителям высших классов и не получило широкого распространения. Его основной задачей была подготовка в университеты. А в Соединенных Штатах в это время среднее образование уже становится массовым. Наряду с базовыми предметами школьники изучают иностранные языки, получают естественно-научные и вообще полезные в повседневной жизни и работе знания. По уровню развития средней школы Америка опережает ведущие европейские государства на три-четыре десятилетия.

Образование оказывает серьезное влияние на экономическое развитие государства, но это происходит не сразу, а десятилетие спустя. Англия стала отставать от своих основных конкурентов в формировании широкой системы начального образования во второй половине XIX века, но экономическое лидерство по многим причинам (но и по этой тоже) утратила лишь в первой половине следующего столетия. А успешно сформированная американская система массового среднего образования помогла стране занять спустя несколько десятилетий доминирующее положение в мире XX века, к середине его ставшее очевидным.

Когда высокоиндустриальному обществу потребовались десятки и сотни тысяч работников, обладающих не только элементарными навыками чтения и письма, но способных стать техниками, механиками, конторскими служащими, машинистками, медицинскими сестрами, американская образовательная система оказалась готовой поставлять такие кадры в массовых масштабах.

***

Особенно ярко разница в качестве образования проявилась в конце Второй мировой войны. Правительство Великобритании предоставило своим ветеранам возможность завершить лишь среднее образование, а в США закон о правах ветеранов гарантировал им получение высшего образования за счет государства. Эта гарантия была подкреплена тем, что в большинстве своем молодые американцы – участники войны успели перед мобилизацией окончить среднюю школу. Когда следующий этап экономического развития, постиндустриальный переход, потребовал массовой подготовки специалистов с высшим образованием, способных работать инженерами, врачами, квалифицированными служащими сферы услуг, в США уже была надежная образовательная база, которая могла удовлетворить спрос на работников такого уровня.

Образование как социальная задача

К середине XX века в странах-лидерах современного экономического роста сформировалось общественное согласие по вопросу об обязанности государства создавать систему бесплатного и обязательного начального и среднего образования и, по меньшей мере, содействовать развитию высшего образования.

В это же время политические элиты убеждаются в возможности и даже необходимости использовать образование в своих странах не только для подготовки необходимых кадров, но и для решения социальных задач, в том числе для уменьшения неравенства в обществе. В самом деле: уровень образовательной подготовки – важнейший фактор, определяющий возможности социального продвижения. Необходимо предоставить всем группам населения, в том числе талантливым выходцам из слоев с низкими доходами и низким социальным статусом, равные возможности получать любое образование. Однако для социального выравнивания общества этого недостаточно. Низшие, бедные слои все равно остаются в неблагоприятном положении по сравнению со средним классом: доступ к дополнительному образованию для них все еще ограничен – сказываются семейные традиции, влияние малообразованного старшего поколения. Так что говорить надо не о равенстве возможностей, а о равенстве результатов. Считается необходимым добиться, чтобы дети из семей с разным статусом получали если не одинаковое, то, по меньшей мере, близкое по уровню образование10. Подобные представления в 1960–1980-х годах оказали сильное влияние на развитие образовательных систем во многих развитых странах, их до сих пор разделяет значительная часть мировой образовательной элиты. Поскольку эти представления были, по сути, реакцией общества на пережитки традиций сословного образования, они хорошо вписывалась в общую “левую” интеллектуальную атмосферу времени, с характерной для тех лет верой в неограниченные возможности государства, верой в его способность решать любые экономические и социальные проблемы, верой в позитивную роль государственного проникновения во все сферы общественной жизни.

К общепринятому тогда взгляду на равный для всех доступ к образованию один из самых авторитетных авторов, работавший в эти годы над образовательной проблематикой, Д.Колеман, добавил новый тезис: равенство конечных результатов обучения как цель образовательной политики. Разумеется, речь идет о равных результатах применительно к социальным группам, а не к отдельным личностям. Такой подход требует активных действий государства, направленных на выравнивание уровня и качества образования, которое получают разные слои общества11.

Сторонники концепции “равенства результатов” стремились сделать учебный процесс максимально универсальным, исключить саму возможность формировать школы разных типов. Их ключевой аргумент: нестандартные учебные заведения, особенно те из них, которые ориентированы не на подготовку в вузы, а только на приобретение учащимися узкопрофессиональных навыков, непременно станут инструментом социальной дискриминации. В Англии, например, именно такая аргументация привела к отказу от созданных после войны трех типов средней школы и единообразному для всей страны обучению со стандартизованным набором предметов и программ.

Равенство и уравниловка

Когда у родителей есть право и возможность выбирать школу для своих чад, возникает опасность, что дети из более обеспеченных семей попадут в лучшие учебные заведения, где соберутся самые подготовленные ученики. И это приведет к еще большей дифференциации в качестве образования12. Если же отбор учеников в школу сопровождается тестированием, выходцы из более обеспеченных семей снова получают преимущества13. Единая школа для детей из среднего и рабочего классов – вот идеал сторонников стандартного комплексного учебного заведения.

Из логики “равных результатов” органично вытекает линия на ограничение права родителей выбирать школу для своих детей или на полный отказ в таком праве – учиться следует по месту жительства. Поскольку образование должно быть общедоступным и гарантировать пресловутое “равенство результатов”, а уровень подготовки детей из разных семей всегда не одинаков, подобная логика фактически ориентирует (хотя и не провозглашает это открыто) учебный процесс на самых слабых учеников. Последствия для качества образования очевидны.

Но дальше – больше. Если недопустимо принимать учеников в школу, ориентируясь на их способности, то уже никак нельзя отказывать в приеме по причине отсутствия каких бы то ни было способностей. Отсюда объективная тенденция к снижению требований к ученикам, поступающим в общую школу и обучающимся в ней.

В середине прошлого века линию на “равенство результатов” разные страны проводили с не-одинаковой жесткостью и последовательностью, но в целом ее влияние на организацию мирового образовательного процесса оставалось в то время весьма значительным. Это означало, что при выборе между качеством образования и социальным равенством предпочтение отдавали последнему14.

***

Представление о том, что образование населения позитивно влияет на экономическое развитие страны, было широко распространено уже в XIX веке. Однако только в середине 1950-х годов экономические исследования, основанные на обширной статистике, наглядно продемонстрировали связь экономического роста с накоплением человеческого капитала, в том числе с продолжительностью обучения15. С этого времени увеличение расходов на образование, охвата им населения и длительности учебы считаются важнейшими инструментами, которые ускоряют экономическое развитие16. Быстрый рост расходов на образование и их доли в ВВП в последующие десятилетия позволяет ограничить негативное последствие политики социального выравнивания на качество образовательного процесса.

Во второй половине прошлого столетия сначала США, а затем и другие высокоразвитые страны вступают в новую стадию развития: доля промышленности в ВВП падает, зато возрастает доля услуг; в 1956 году американские “белые воротнички” впервые опережают по численности “синих”, быстро растет спрос на специалистов с высшим образованием. Основой рабочей силы в индустриальном обществе были рабочие не очень высокой квалификации, на их обучение стандартным операциям требовалось всего несколько недель. С переходом к экономике, где доминирует сфера услуг, быстро растет спрос на квалифицированную рабочую силу и управленцев. В пятидесятые-семидесятые годы в США число должностей, требующих высшего образования, увеличивается вдвое быстрее численности рабочих17, среди работающих быстро растет доля выпускников университетов. Постиндустриальный мир, с характерным для него уменьшением относительной численности тех, кто представляет массовые рабочие профессии, ростом спроса на менеджеров и специалистов, предъявляет все более высокие требования к уровню образования (табл. 1).

Быстрые технологические перемены вынуждают работников приобретать новые производственные навыки, то есть учиться на протяжении всей своей трудовой деятельности. Поэтому создание и применение новых знаний становится важнейшей отраслью экономики. Ускоряются сами темпы их накопления, формируется потребность в непрерывном образовании, постоянном повышении квалификации. Поэтому авторам, которые изучают специфику постиндустриального общества, дальнейшее повышение роли образования в экономике и обществе, увеличение доли расходов на образование в ВВП представляются естественными и неизбежными процессами.

Таблица 1

Средняя продолжительность обучения в ведущих развитых странах, число лет

Источник (если иного не указано): UNESCO Institute for Statistics. Statistical tables. School life expectancy & Transition rate from primary to secondary education indicators. http://www.unesco.org.

Примечания:

* Данные за 1950 г.: Maddison А. Monitoring the World Economy 1820 – 1992. – Paris: OESD, 1995. P. 37.

** Данные за 1999 – 2000 гг.: UN Statistics division. Demographic, Social and Housing Statistics. Social indicators. Indicators on education. http://unstats.un.org. (http://unstats.un.org/unsd/demographic/social/education.htm)

*** Данные за 1998 – 1999 гг.

 

***

Но с конца 70-х годов ХХ века события развиваются иначе. В большинстве наиболее развитых стран полуторавековой быстрый рост доли расходов на образование в ВВП либо замедляется, либо прекращается вообще (табл. 2).

Таблица 2

Доля затрат на образование в ВВП

крупных развитых стран, %

Источники: 1. National Center for Education Statistics. Digest of Education Statistics, 2001. Table № 29: Total expenditures on educational institutions related to gross domestic product, by level of institution: 1929 – 30 to 2000 – 01. http://www.nces.ed.gov.

2. (Если иного не указано) OECD Education, Statistics. Education at a Glance 2001 – List of indicators. Table B2.1a Expenditure on educational institutions relative to GDP. http://www.oecd.org.

3. (Если иного не указано) Базы данных ООН: Educational expenditures of government, total, as percentage of GNP. – http://unstats.un.org. 25510.

Примечание: *Данные за 1999 г.

Замедление роста или даже стабилизация доли расходов на образование в ВВП – результат финансового кризиса постиндустриальной эпохи.

Кризис старых систем образования

Постиндустриальные государства вышли на верхние пределы своих возможностей по мобилизации налоговых доходов, а сформированные десятилетиями раньше расходные обязательства требуют увеличивать долю социальных программ в валовом внутреннем продукте. Что касается пенсионных систем и систем финансирования здравоохранения, то для них старение населения ведет к росту расходных обязательств автоматически, и остановить этот процесс можно, лишь проведя крайне тяжелые и непопулярные реформы. В образовании механизм увеличения расходов не столь жесток. Более того, здесь наблюдается противоположная тенденция: доля младших возрастных групп, на которую падает значительная часть образовательных расходов, в общей численности населения сокращается. В подавляющем большинстве стран-лидеров современного экономического роста приоритеты финансовой политики в социальной сфере ориентированы на пенсионную систему и систему здравоохранения. Пенсионеров и больных всегда больше, чем детей.

Компенсировать неэффективность сформированной в пятидесятых-семидесятых годах прошлого века системы образования, прежде всего образования школьного, быстро увеличивая направляемые сюда потоки ресурсов, как это делалось в предшествующие десятилетия, оказывается невозможным. Это приводит к возникновению структурных проблем. Представления о том, что государство располагает безграничными возможностями и способно заплатить за все, а частные средства, которые направляются на финансирование образования, только мешают решать социальные задачи, никак не стимулируют роста негосударственных расходов на образование – скорее препятствуют их увеличению.

Между тем, в большинстве постиндустриальных стран учебные заведения, финансируемые из частных источников, существуют. Делая выбор в пользу такой школы, родители снимают с государства всю ответственность за финансирование учебы своих детей. В такой ситуации они не могут дополнить государственные средства собственными, а могут лишь полностью отказаться от помощи государства, оставаясь при этом налогоплательщиками, средства которых идут на образовательные нужды других семей. Такое могут себе позволить лишь самые обеспеченные. Когда же из-за нехватки финансовых ресурсов положение государственных школ ухудшается, частные учебные заведения становятся новым инструментом социальной сегрегации, воспроизводства потомственного наследственного неравенства18.

Притчей во языцех стало качество обучения в государственных школах Вашингтона19. Однако большая часть американской политической элиты против того, чтобы дать родителям право выбирать школу для своих детей или ввести систему образовательных ваучеров, предоставляющую им такую возможность. При этом подавляющая часть сенаторов, конгрессменов, высокопоставленных сотрудников исполнительной власти учат своих детей в частных учебных заведениях20. В Великобритании, которая на протяжении десятилетий проводила политику социального выравнивания с помощью комплексной школы, всегда сохранялась система элитных платных школ, из которых вышла подавляющая часть политической и экономической элиты21.

В системе государственного образования, которая не позволяет родителям выбирать школу для своих детей, действует набор факторов, снижающих эффективность образовательных учреждений. При отсутствии конкурентной борьбы за учеников, при бюджетном финансировании, никак не связанном с результатами учебного процесса, школа не заинтересована прилагать усилия к повышению качества образования. А если и прилагает, это создает дополнительные проблемы для детей, чья успеваемость хуже, чем у их ровесников, – а такие дети чаще всего происходят из не очень обеспеченных семей.

Образование – консервативная система, и если в стране есть традиция ориентировать школьное образование на высокие стандарты знаний, она долгое время сдерживает действие противоположных стимулов – к снижению качества учебного процесса. Долгое время, но, к сожалению, не вечно.

Государственная школа –

часть государственной машины

На нее, по крайней мере в большинстве развитых стран, распространяются принятые в них стандарты государственной службы. Один из важных в условиях демократии принципов последней – гарантии государственным служащим сохранять их рабочие места вне зависимости от исхода очередных выборов. Перечень должностей, которые причислены к политическим, применительно к которым приход новой политической команды чреват заменой работников, жестко ограничен. Чтобы политические процессы не влияли на комплектование школьных кадров, учителя и другие сотрудники школ наделены правами госслужащих. Уволить их за профессиональную непригодность или слабые результаты работы сложно22. Естественно, что при таком порядке вышестоящие органы управления образованием не могут доверить школе набирать персонал самостоятельно. Подбор педагогов и их замена относятся к компетенции чиновников, которые непосредственно не участвуют в учебном процессе.

Государственное бюджетное финансирование также объективно предполагает жесткий контроль за бюджетом школы, лишает ее какой бы тони было самостоятельности в расходовании средств23.

Еще одна характерная проблема в организации государственного школьного образования – тенденция к его политизации. Многие вопросы, имеющие прямое отношение к учебному процессу и школьной программе, в демократических обществах вызывают ожесточенные идеологические и политические споры. Это касается и содержания учебников. Результаты очередных выборов, смена власти на национальном, субфедеральном или местном уровнях нередко приводят к смене политических ориентиров, что зачастую затрагивает учебники и школьные программы24.

Сторонники сохранения сформировавшейся в шестидесятых-семидесятых годах модели стандартной школы, к которой, как крепостные, привязаны родители и дети, утверждают: неоспоримых доказательств негативного влияния этой модели на качество получаемого образования не существует. Наблюдаемое в подавляющем большинстве развитых стран ухудшение образования может быть обусловлено другими факторами. Как бы то ни было, вопрос о качестве школьного обучения в постиндустриальных обществах в последние десятилетия становится все более острым.

Сталкиваясь с невозможностью выбирать государственную школу без смены места жительства, родители нередко поступают так, как поступали крепостные крестьяне в России до отмены Юрьева дня, – переезжают в другое место. Поскольку уровень учебного заведения во многом зависит от подготовки и усердия учеников, что, в свою очередь, связано с доходами, образованием и социальным статусом семей, то при отсутствии выбора без изменения места жительства высокообразованные и высокостатусные группы населения концентрируются в районах, где есть приличные школы, которые финансируются из более высоких (на душу населения) доходов местных бюджетов, сформированных благодаря состоятельным налогоплательщикам. Хорошее финансирование и контингент детей с достаточной подготовкой и мотивацией к учебе – оба этих фактора способствуют повышению качества образования. Круг замыкается. И налицо процесс противоположной направленности: низкостатусные группы населения концентрируются в менее престижных районах – с низкими душевыми доходами местных бюджетов, с неудовлетворительным финансированием школ, с учениками, чьи способности, подготовка и учебная мотивация оставляют желать лучшего25. Задуманная для социального выравнивания и сформированная в пятидесятых-семидесятых годах прошлого века государственная школа со всей очевидностью становится инструментом сегрегации. Особенно ярко это проявляется в США, с характерной для страны высокой территориальной мобильностью населения26.

Рухнувший консенсус

Проблемы существующей системы школьного образования вызывают оживленные дискуссии в обществе и политические дебаты27. К середине 1970-х годов в Англии рухнул существовавший долгое время консенсус по вопросу о развитии образовательной системы и целесообразности ее ориентации на социальное выравнивание. Явно приближающийся кризис образовательной сферы побудил Дж.Калагана (в те годы премьер-министра страны) открыть дискуссию о стратегии развития английского образования. К тому времени предприниматели все чаще стали выражать недовольство тем, что приходящие на предприятия молодые работники, выпускники учебных заведений, не обладают необходимой квалификацией.

К.Кокс, А.Диссон и Р.Байсон в своих работах доказывали, что английский эксперимент по введению комплексного образования не только провалился, но и привел к падению образовательных стандартов, что дух соревновательности и стремление к высокому качеству образования были принесены в жертву социалистическим представлениям о социальной справедливости28. В подготовленном в это время докладе сторонников образовательной реформы отмечено: “Необходимо помнить, что снижение качества английского образования было связано с тем, что школы рассматривались в качестве инструмента выравнивания, а не обеспечения образования детей. Достижения, конкуренция, самоуважение – все это было девальвировано и отрицалось. Обучение фактам уступило место изложению мнений. Обучение часто заменялось индоктринацией”29.

Необходимость реформы образования стала очевидной. Речь прежде всего шла о предоставлении родителям права выбирать учебные заведения для своих детей, о соответствии между государственным финансированием школы и численностью обучающихся, о праве школьной администрации отбирать учеников, об использовании тестов, позволяющих родителям и педагогам получать адекватное представление о подготовке детей и качестве обучения, об отказе от единой комплексной школы и сосуществовании учебных заведений разных типов, объединенных лишь общими требованиями к образовательным стандартам, о возможности использовать как частное, так и государственное финансирование, наконец, о праве родителей отдавать ребенка в частную школу, включая в оплату обучения своего ребенка в ней причитающиеся ему средства из государственных источников30.

При этом каждое из перечисленных направлений реформы обсуждалось в разных вариантах. Предлагалось, например, позволить родителям выбирать для своих детей любую государственную школу, но без права перевода их в частное учебное заведение с сохранением государственного финансирования; выбирать школу только в пределах района; предоставить родителям право выбора, но часть мест в школе распределять по жребию среди жителей округа, где она расположена31.

Все это широко обсуждалось, но так и не вышло за пределы экспериментов32. Лишь образовательная реформа 1988 года, проведенная в Великобритании правительством М.Тэтчер, привела к серьезным изменениям в системе образования крупной развитой страны. Английские реформаторы весьма осторожно провели в жизнь часть сформулированных выше принципов. Родители школьников получили значительную свободу в выборе государственных школ, а финансирование последних было поставлено в зависимость от числа учащихся33. В других странах подобные изменения, отнюдь не радикальные, были заблокированы.

Политологи давно обратили внимание на специфику английского политического процесса: опирающееся на парламентское большинство правительство обладает необычной для большинства демократических стран свободой маневра; система сдержек и противовесов здесь крайне слаба; правительство, убежденное в правильности избранной им линии, способно провести необходимые реформы34. В большинстве других демократий конституционные ограничения (разделение исполнительной и законодательной властей в президентских республиках; двухпалатные парламенты с существенными полномочиями верхней палаты; пропорциональные системы голосования, повышающие роль небольших партий в политическом процессе и т.д.) позволяют не контролирующим правительство политическим силам блокировать реформы, которые в той или иной мере затрагивают интересы важных для этих политических сил групп.

Учителя как лоббисты

В постиндустриальном обществе образование – одна из важнейших сфер, в которой занята значительная часть избирателей. У этой группы электората широкие возможности самоорганизации. Ее интересы направлены в первую очередь на сохранение статус-кво. Хотя в успехах образования заинтересовано все общество, политику в этой сфере формируют прежде всего те, кто непосредственно участвует в образовательном процессе. В США, например, профсоюзы учителей – одна из самых мощных лоббистских структур, поддерживающих демократическую партию. Они способны не только мобилизовать значительные финансовые ресурсы, но и выделить армию своих активистов для работы в предвыборных кампаниях. Особенно велика роль учительских профсоюзов на выборах в штатах и муниципалитетах, где явка избирателей, как правило, низкая. Сохранение существующей образовательной системы, которая не позволяет родителям выбирать государственную школу для своих детей, – важнейший провозглашенный политический приоритет этого лобби. Разумеется, в публичных дискуссиях о реформе образования ее противники аргументируют свою позицию не корпоративными интересами образовательного сообщества, а доводами о необходимости социального выравнивания, о недопустимости системы, которая приводит к концентрации лучших учеников в лучших школах, и т.д.

Постиндустриальные общества столкнулись в сфере образования с характерными для этой стадии своего развития проблемами. Выработанные на более ранних этапах институциональные решения, удовлетворительно работавшие в условиях быстрого роста государственных финансовых ресурсов, мало совместимы с новыми реалиями. Эти проблемы не могут быть и не будут решены только с помощью дальнейшего увеличения доли государственных образовательных расходов в ВВП. Они носят структурный характер и без глубоких реформ могут лишь усугубляться. Вместе с тем, политические структуры зрелых демократий, с характерной для них низкой политической активностью, с развитой системой сдержек и противовесов, с хорошо организованными группами интересов, которые стремятся сохранить статус-кво, способны заблокировать необходимые реформы.

IV

Государство и здравоохранение

В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения всегда была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях помощь медиков оплачивалась за счет благотворительности. Государство вмешивалось в регулирование здравоохранения лишь в экстремальных ситуациях, например во время крупных эпидемий, и брало на себя функцию оказания медицинской помощи в армии. Низкий уровень санитарии и гигиены при скученности жителей в городах приводил к более высокой смертности городского населения по сравнению с сельским35. Смертность в городах обычно превышала рождаемость, однако, поскольку доля городского населения оставалась небольшой, городские демографические показатели слабо влияли на общенациональные.

Современный экономический рост и все, что с ним связано, – урбанизация, рост численности городских жителей и их доли в составе населения, – выдвинули принципиально новые требования к санитарным стандартам и охране здоровья. Широкое распространение тифа и туберкулеза, частые эпидемии холеры в английских городах раннеиндустриального периода заставили правительство Великобритании изменить многовековой традиции невмешательства в проблемы, связанные со здоровьем населения, и принять в 1871 году закон о здравоохранении, который определил обязанности местных органов власти по обеспечению санитарии.

В континентальных странах Западной Европы, где традиция экономического либерализма была не столь сильна, государство активно вмешивается в проблемы здоровья нации уже на относительно ранних стадиях развития, рассматривает развитие здравоохранения и как средство, позволяющее улучшить положение низших слоев, обеспечить социальный контроль в обществе, и как инструмент, дающий возможность повышать качество рабочей силы, а следовательно, и темпы экономического роста. С начала – середины XIX века в большинстве развитых стран возникают различные формы медицинского страхования: общества взаимопомощи, фонды пособий по болезням и нетрудоспособности, которые создают сами рабочие, и т.п. К концу XIX века эти институты уже получают широкое распространение.

Пример Германии

Германское законодательство 1883 года ввело систему регулируемого государством обязательного медицинского страхования наемных работников, которое стало образцом для других европейских государств. О.Бисмарк, который считал политический контроль за рабочим движением важнейшей задачей социальных реформ, заложил в немецкую систему медицинского страхования элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав. Медицинское страхование было при Бисмарке обязательным, государственным, а размер страховых взносов не влиял на объем предоставляемых медицинских услуг. Эта система была отделена от общего бюджета, она охватывала на первых этапах занятых на крупных и средних предприятиях. По мере экономического развития Германии система медицинского страхования постепенно распространяется на крестьян и трудящихся, занятых в собственном хозяйстве. Хотя по своей форме она была страховой, в ней были смешаны страховые и налоговые элементы: работники, которые по размеру взносов и объективным показателям рисков должны были получать больший объем предоставляемых услуг, имели те же права, что и трудящиеся, чьи взносы меньше, а страховые риски выше.

Как и в других областях социальной политики, Англия, общепризнанный лидер современного экономического роста, до конца ХIХ – начала ХХ века отставала в формировании систем социальной защиты. Лишь под влиянием англо-бурской войны, которая выявила неудовлетворительное состояние здоровья английских солдат, формируется целостная государственная система организации здравоохранения.

Период между мировыми войнами ознаменовался быстрым развитием и расширением государственных систем здравоохранения. Это было связано и с собственно военными потребностями ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет несколько позже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Все граждане этих стран имеют право пользоваться услугами организованной государством системы здравоохранения, которая финансируется либо из общих налоговых поступлений, либо из взносов в систему государственного медицинского страхования. В любом случае право на получение медицинской помощи определяется исключительно медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: фактическое перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.

Частная медицина и страхование

Другое дело частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, – подобное решение является прерогативой страховщиков, а конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что такая система создает механизмы для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы значительно труднее.

Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны: это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т.д.36 Достоинство обязательного государственного страхования заключается в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. И еще один, пожалуй, самый сильный аргумент в его пользу: медицинская помощь – не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.

Настроения времени, когда убежденность в почти безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии У.Бевериджа (1942 г.)37, в котором была дана рекомендация ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым, и в котором медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: “с точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой…”38 Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.

В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом больших войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом ХIХ века.

На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби активно выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь до сих пор играют частные страховые компании. При этом страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в шестидесятые годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных. При этом в США 43 млн человек (примерно 16% населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения39.

В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту.

Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины резко расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают современной медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах-лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.

Успехи здравоохранения и государство

Успехи здравоохранения позволили на протяжении последнего столетия радикально повысить продолжительность и качество жизни.

Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором этапе основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует возрастающему значению человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 3, 4).

Таблица 3

Доля расходов на здравоохранении

в ВВП, %

Источник: http://www.oecd.org.

Таблица 4

Доля занятых в здравоохранении

в общей занятости, %

Источники: 1. Employment, Hours and Earnings from the CurrentEmployment Statistics survey (national), http://www.bls.gov. 2. Japan Statistical Yearbook 2002. Health and Sanitation, 19 – 23 Medical care personnel by prefecture, 19 – 25 Persons engaged in medical care institutions, http://www.stat.go.jp.

3. OECD, Employment, Statistics. Labour Market Statistics Indicators, Employment (civilian) by sector ISIC.

4. Labour Market Statistics Data, LFS by sex. http://www.oecd.org.

Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к быстрому увеличению доли старших возрастных групп в общей численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах40.

В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляют, не заинтересованы в ограничении расходов, тем более что прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни весьма значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это стоит больших денег. В рамках финансирования по программе Медикейр в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30%41.

Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступают с пятидесятых-семидесятых годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, к быстрому росту доли расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте стран-лидеров современного экономического роста: по странам ОЭСР с 4% в 1960 году примерно до 8% к концу века.

Фундаментальное противоречие

Постепенно выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здраво-охранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются все новые и новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран не бесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина42. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах-лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости в здравоохранении – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП. Но если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии43.

Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует классический выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования только формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равного доступа к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации резко увеличили медицинские расходы, что привело к нарастающему финансовому кризису, к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам44.

Конфликт между моральным императивом сохранять социальную солидарность и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в восьмидесятые–девяностые годы. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов45. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной терапии (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т.д.

Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы – ибо население продолжает стареть и роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты “экономики дефицита”, как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг. По сути дела, это “экономика продавца” – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.

Американская альтернатива

В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте. В 1960 году средняя для стран большой “семерки” доля медицины в ВВП была на 12% меньше, чем в США, а к 1999 году разрыв достиг 35%46.

Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Поэтому здесь издержки на здравоохранение растут быстрее, чем в странах с государственной системой его организации47.

Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обуславливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги и распространением уже существующих технологий48.

Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам Медикейр и Медикейд, которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы49. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая реальное бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам Медикейр и Медикейд50.

Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах-лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального развитого мира, задают высокий уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы государственного финансирования медицинской помощи.

Растущий спрос и нехватка средств

Столкнувшись в семидесятых-восьмидесятых годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения, темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос населения на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволили около 10 лет удерживать темпы роста расходов на здравоохранение, но затем эти темпы вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в семидесятые, в Канаде – в восьмидесятые, в Германии и Японии – в девяностые годы. И это вполне естественно: ограничения расходов на здравоохранение не могут устранить сам фактор роста технологических возможностей в медицине, они лишь на время сдерживают его проявление.

Неудача попыток ограничить медицинские расходы порождает неуверенность в обществе, сомнения в устойчивости государственных систем здравоохранения. В начале девяностых годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать их расходные лимиты. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20%51.

В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11% ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого – большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3% оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать особую программу для сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 млрд евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13%. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны52.

Кризис здравоохранения

Опросы общественного мнения, которые проводились на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере53. Это понятно: проблемы здравоохранения носят структурный характер и по мере неизбежного старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций без глубоких реформ будут лишь обостряться54.

Комплекс сходных проблем

Таким образом, в постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здраво-охранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления, проблем. Напомним главные из них.

– Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в валовом внутреннем продукте и структуре занятости. Подобно тому, как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП55.

– Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост этих услуг при низкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного мира; ограничивают частное финансирование в этих отраслях.

– Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце семидесятых – начале восьмидесятых годов прошлого века.

– Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, “рынок продавца”, отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага56.

Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, место этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества с ограниченными возможностями государственного финансирования порождают явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я.Корнаи в его классической работе “Экономика дефицита”57. Тем самым обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится насквозь бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, неадекватной меняющимся общественным потребностям.

В поисках выхода

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко и повсеместно обсуждается в странах-лидерах, а в некоторых из них уже перестраивают образовательные и медицинские системы.

Все более очевидно, что если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, то оно, в первую очередь, обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ для населения или отдельных его групп с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены четкие правила распределения тех услуг, которые, в силу финансовых ограничений, не могут быть общедоступными. По возможности, при распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет эти услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны быть наделены самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления своих услуг. Задача государства при этом – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их58.

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – а это рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов – носят долгосрочный и устойчивый характер, в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис этих важнейших сфер будет только нарастать.

Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение отнюдь не простая задача. Ведь здесь занята значительная часть работников постиндустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в “экономике дефицита”. Занятые в образовании и здравоохранении наиболее развитых стран отнюдь не заинтересованы в формировании “рынка покупателя”, в расширении конкуренции, в свободе выбора для потребителей услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, способные создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые, между прочим, и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании послевоенного мира59.

Итоги

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально не разрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях, без болезненной ломки системы ценностей.

1.

Необходимо трансформировать механизмы принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, которые призваны предоставить услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, не способным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от страховой части, задача которой – восстановить характерные для систем страхования черты: зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

2.

Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение качественного образования. В сфере же высшего образования важнейший приоритет – сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, и которые радикально повысят роль рыночных механизмов в образовательной сфере.

Эти перемены необходимы, чтобы повернуть значительную часть растущей в постиндустриальном мире экономической сферы к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить. Попытки устранить рыночные механизмы из сфер, роль которых в постиндустриальную эпоху постоянно возрастает, порождают проблемы, хорошо известные из опыта социалистических экспериментов минувшего века.

***

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам-лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить государственные бюрократические методы их организации становится очевидной, демографические факторы – неблагоприятны60, а мощные политические силы, напротив, заинтересованы в сохранении status quo. Но для стран догоняющего развития, в том числе и для России, ясное осознание опасных противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность своевременно проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса.

Сноски:

Предыдущие статьи опубликованы в IX и X томах “Вестника Европы”.

1 Еще Бэкон не видел необходимости в серьезном образовании простонародья, “образование” понималось как подготовка правящей элиты.

2 “Хотя люди из простонародья не могут в цивилизованном обществе получать такое хорошее образование, как люди знатные и состоятельные, однако умение читать, писать и считать может быть приобретено в столь ранний период жизни, что большинство даже тех, кто воспитывается для более простых занятий, имеют время приобрести эти познания еще до того, как они могут быть приставлены к этим занятиям. С весьма небольшими издержками государство может облегчить, поощрять и даже сделать обязательным почти для всего народа приобретение этих наиболее существенных элементов образования”. См.: Смит А. Исследование о природе и причинах богатства народов. Т. 2. М.-Л.: Государственное социально-экономическое издательство, 1931. С. 372.

3 В 1755 г. Глава Норической епархии писал, что бедные дети рождены, чтобы быть поденщиками и зарабатывать свой хлеб. Если же они благодаря благотворительности все-таки получат образование, несовместимое с той жизнью, которая им уготована, они станут опасными для общества. См.: Bendix R. Work and Authority in Industry. New York.: Wiley, 1956. P. 64.

4 Landes D.S. The Wealth and Poverty of Nations. Why Some Are So Rich and Some So Poor. New York London: W.W.Norton & Company, 1999. P. 250.

5 О прусском начальном образовании как основе комплектования прусских вооруженных сил. См.: Kennedy P. The Rise and the Fall of the Great Nations. Economic Change and Military Conflict from 1500 to 2000. New York: Random House, 1987. P. 184.

6 Г.Уэллс говорил, что назначение образовательного акта 1870 г. – “учить низы общества, чтобы они могли заниматься занятиями, свойственными низшим классам, а обучать их должны слабые учителя”. См.: Glass D.V. Education and Social Change in Modern England (in Hasley A.H. et al. (eds.)). Education, Economy and Society. – Glencoe: Free Press, 1961. P. 394.

7 Мельянцев В.А. Экономический рост стран Востока и Запада в долгосрочной перспективе. // Диссертация на соискание ученой степени д.э.н. 1995. С. 221.

8 Мельянцев В.А. Экономический рост стран Востока и Запада в долгосрочной перспективе. // Диссертация на соискание ученой степени д.э.н. 1995. С. 223.

9 Такие, как школьное движение в США конца ХIХ – начала ХХ века. См.: Goldin C. The Human Capital Century and American Leadrship: Virtues of the Past. Working Paper 8239, 2001. P. 16–26.

10 Coleman J. Equity and Achievement in Education. Boulder: Westview Press, 1990.

11 Coleman J. The Concept of Equality of Educational Opportunity // Harvard Educational Review, 38 (Winter), 1968. P. 7–22.

12 Сформулированную в 1966 г. Д.Колеманом гипотезу о том, что контингент учащихся определяет качество образования, получаемого в конкретной школе, в настоящее время его последователи считают аксиомой. Если стандарты образования в лучших школах в результате соревнования между ними растут, то те же стандарты в непопулярных заведениях будут снижаться. Конкуренция между школами ведет к поляризации образовательных результатов, подрывая базу всей системы образования, восстанавливая принцип отбора учеников в успешные школы, исключая какое бы то ни было равенство возможностей. См.: Halsey A.H., Lauder H., Brown P., Wells A.S. (eds.) Education. Culture, Economy and Society. New York: Oxford University Press, 1997. P. 22; Coleman J.C. Equality of Educational Opportunity. Washington, DC: Government Printing Office, 1966.

13 См.: World Education Report 2000. The Right to Education: Towards Education for All Throughout Life. – Paris: UNESCO Publishing. 2000. P. 66,67.

14 В начале 70-х гг. А.Халси отмечал, что попытки превратить систему образования в средство для обеспечения равных возможностей основаны на нереалистических предпосылках и игнорируют структурные основы неравенства в Великобритании. Он отмечал, что эти инициативы следуют логике политической идеологии, рассматривающей образование в качестве “мусорной корзины социальной политики – места, куда можно сбросить социальные проблемы, которые неизвестно, как решать, и с которыми не готовы бороться серьезно; такие проблемы называют “образовательными” и перекладывают их на школу…” См.: Halsey A.H. Political ends and Еducational Means (in Halsey A.H. (ed.)). Educational Priority. V. 1. – L.: HMSO. P. 4.

15 Накопленный за последние десятилетия опыт показал, что темпы экономического роста связаны не столько с длительностью обучения, сколько с его качеством. См.: Hanushek E.A., Kimko D.D. Schooling, Labor Force Quality and the Growth of Nations // American Economic Review 90, № 5 (December): 1184–1208.

16 Easterly W. The Elusive Quest for Growth. Economists' Adventures and Misadventures in the Tropics. – Cambridge Massachusetts London: The MIT Press, 2000. P. 72, 73, 76, 266.

17 Bell D. The Coming of Post-Industrial Society. A Venture in Social Forecasting. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1973.

18 Последний раз серьезная возможность ограничить права родителей за свой счет давать образование детям в частных школах, обеспечив социальное равенство, обсуждалась в Англии в 1968 г. Это решение было сразу отклонено, поскольку таким образом такие меры очевидно задевали бы интересы элиты, обучающей детей именно в таких школах.

19 Economist. 10–16 th May, 2002.

20 На слушаниях в подкомитете по образованию Конгресса США при обсуждении вопроса о возможности выбора родителями школы в системе среднего образования губернатор штата Миннесота С.Карлсон заметил, что право выбора школы существовало всегда, но лишь для элиты. См: Hearing before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Education and the Workforce House of Representatives. – Serial № 106–111, June 6, 2000. P. 24.

21 По оценкам, примерно 70% политической, административной и экономической элиты Великобритании составляют выпускники частных (называемых на уклончивом английском языке “общественными”) школ. См.: Hartnett A., Naish M. (eds.). Education and Society Today. London New York Philadelphia: The Falmer Press, 1986. P. 81.

22 В США на процедуру увольнения не справляющегося со своими обязанностями учителя в государственной школе времени уходит в три с лишним раза больше, чем в частной. См.: Halsey A.H., Lander H., Brown Ph., Wells A.S. Education: Culture, Economy, Society. New York: Oxford University Press Inc., 1997. P. 372.

23 Серьезная проблема современной английской школы – снижающийся уровень знаний по математике и естественным наукам, связанный, в том числе, с острым дефицитом преподавателей этих предметов. Специалистов с хорошей математической и естественно-научной подготовкой охотно берут на работу страховые, консультативные и финансовые фирмы. В результате в школах происходит старение учителей, снижается уровень преподавания. Ученики, имеющие склонность к математике, физике, химии, не могут получить необходимых знаний. Очевидный выход из положения – повысить оплату учителей, ведущих эти предметы. Но в бюрократизированной школе это невозможно, поскольку нарушает запрет на дифференцированную оплату по разным дисциплинам (см.: Еconomist, 19th–25th April, 2003).

24 Примерно 30 процентов школьных округов США в последние годы оказались вовлеченными в острый конфликт вокруг учебников и школьных программ. См.: Apple M.W. Curriculum Conflict in the United States / Hartnett A., Naish M. (eds.). Education and Society Today. London New York Philadelphia: The Falmer Press, 1986. P. 161.

25 В государственных школах Вашингтона 70% учеников читают с трудом, 71% – не выполняют стандартные тесты по математике. Обладающие достаточными средствами, жители американской столицы либо переселяются в предместья, где есть приличные школы, либо направляют детей в частные школы. Economist, 10th–16th May, 2003.

26 Уже процитированный губернатор штата Миннесота С.Карлсон: “В Америке существуют два принципиально разных вида образования: первый из них – высшее образование. Нет ни одной страны в мире, которая хотя бы не попыталась посылать часть своих студентов учиться в американские университеты. В этом отношении мы пример успеха в образовании. Значительная часть этого успеха связана с эрой после II мировой войны и принятием Закона о ветеранах – важнейшего закона, связанного с образовательными ваучерами, в истории США. Он радикально расширил доступ к американскому высшему образованию. Если мы посмотрим на систему среднего образования, то заметим: не проходит недели без материалов о том, насколько американские дети по показателям образовательных тестов отстают от своих сверстников в Европе и Азии. Значит, мы должны предусмотреть серьезные изменения, чтобы у наших детей появились шансы на успех. Достижения обеспечивала конкуренция. Когда мы даем студентам право бороться за получение высшего образования, мы не ограничиваем их возможностью поступить в один конкретный институт”. См.: Hearing before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Education and the Workforce House of Representatives. – Serial № 106-111, June 6, 2000. P. 5.

27 Cox C.B., Dyson A.E. (eds.). Fight for Education. London: Critical Quarterly, 1968.

28 Cox C.B., Boyson R. (eds.). Black Paper 1977. – London: Temple Smith. 1977. Cox C.B. and Dyson A.E. (eds.). Fight for Education. – London: Critical Quarterly, 1968.

29 Hillgate Group. The Reform of British Education. – London: Claridge Press, 1987. P. 2.

30 Halsey A.H., Lauder H., Brown P., Wells A.S. (eds.). Education: Culture, Economy, Society. – Oxford University Press, 2001. P. 364–366.

31 Там же.

32 Выступавшие за права родителей выбирать школы утверждали, что это повысит эффективность школьного образования. Их оппоненты настаивали на том, что право выбора приведет к неравенству. См.: Ambler J.S. Who benefits from educational choice – some evidence from Europe. – Journal of Policy Analysis and Management. 13. 1994. P. 454–476. Chubb J. and Moe T. Politics, Markets and America's Schools. – Brookings, Washington, D.C. 1990; Manski C.F. Educational choice and social mobility. – Economics of Educational Review. 11. 1992. P. 351–369; Willms J.D. and Echols F. Alert and inert clients: The Scottish experience of parental choice in schools. – Economics of Educational Review. 11, 1992. P. 339–350. O'Shaughnessy T. School Quality and School Location. – Manor Road Building, Oxford OX1 3UQ.

33 При сохраняющихся серьезных проблемах английской государственной школы в 90-х гг. качество обучения обнаруживало тенденцию к росту.

34 О специфике Англии, с характерной для нее концентрацией власти в руках, опирающегося на парламентское большинство кабинета и широкой свободой маневра в выборе проводимой им политики см.: Вебер М. Политика как призвание и профессия. Избр. соч. М., 1990.

35 В начале восемнадцатого века детская смертность в Лондоне была в два раза выше, чем во всей Великобритании. См.: Maddison A. The World Economy: A Millennial Perspective. – OECD, 2001. P. 34. В Соединенных Штатах в 1830 г. смертность в Бостоне, Нью-Йорке и Филадельфии значительно превышала этот показатель для сельской Новой Англии. См.: Kuznets S. Modern Economic Growth. Rate, Structure and Spread. – New Haven-London: Yave University Press, 1966. P. 46.

36 Arrow K.J. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care. – American Economic Review 63, 1963. P. 941–73.

37 Лорд Уильям Генри Беверидж, британский экономист.

38 Social Insurance and Allied Services. Report by Sir William Beverige. – Presented to Parliament

by Command of His Majesty, November, 1942.

39 Economist. 2003. 11–17 th, October.

40 Потребности в услугах здравоохранения увеличиваются с возрастом человека и резко возрастают после 75 лет. В Японии примерно треть расходов на медицинские услуги приходится на жителей старше 70 лет, которые составляют 1/8 населения страны. По прогнозам, к 2025 г. доля японцев в возрасте семидесяти лет и старше составит уже четверть населения, а расходы на здравоохранение вырастут более чем вдвое (см.: The Economist, 15–21 марта 2003 г.). По данным Дж.Потребы и Л.Саммерса, расходы по системе Медикейр, приходящиеся на одного человека старше 85 лет, примерно вдвое выше, чем на 60–65-летнего. Poterba, J.M and Summers, L.H. Public Policy Implications if Declining Old-Age Mortality. (In Burtless G. Work, Health and Income among the Elderly). – Washington D.C.: The Brookings Institution, 1987. P. 42.

41Jones C.I. Why Have Health Expenditures as a Share of GDR risen so much? – NBER Working Paper 9325.

42 Kornai J. The Borderline between the Spheres of Authority of the Citizen and the State: Recommendations for the Hungarian Health Reform / Kornai J., Haggard S., Kaufman R.R. (eds.) Reforming the State. Fiscal and Welfare Reform in Post-Socialist Countries. – Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P.181–182.

43 Diamond P. The Future of Social Security. – WEL Working Paper 95–031.

44 “Редкость – ситуация, в которой человеческие желания превосходят возможности удовлетворить их, используя наличные ресурсы, – центральный объект исследования в экономике. Нигде в настоящее время общие проблемы редкости не проявляются столь ярко, можно сказать, с большей жесткостью и беспощадностью, чем в здравоохранении. Человеческие знания, наука и технологии предлагают много возможностей избежать или вылечить болезни, облегчить страдания, продлить жизнь, которые медицина не способна применить на практике. Это фундаментальная проблема здравоохранения. Есть пациенты, которых можно вылечить, но они не получают лечения или получают его в недостаточном объеме. Это относится даже к самым богатым странам и в них – не только к самым бедным членам сообщества, но и к относительно богатым людям”. См.: Culter D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly,s. The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature Vol. XL № 3, Cambridge University Press, Sept., 2002.

45 Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. М., 2000. C. 13.

46 Cutler D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly's The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature. Vol. XL. № 3, Cambridge University Press, Sept., 2002. P. 890–891.

47 Заработная плата врачей в США в последнее десятилетие ХХ в. росла на 4% быстрее, чем в среднем по странам ОЭСР.

48 Newhouse J.P. Medical Care Costs: How Much Welfare Loss? // Journal of Economic Perspectives, 6 (3), Summer 1992. P. 3–21, 49

49 Практически все американские штаты в последние годы пытались снизить расходы на систему Медикейд. В последнем обзоре Фонда Кайзера отмечается, что в 2003 финансовом году 49 штатов сократили или планируют сократить свои расходы на Медикейд и ужесточают контроль за ценами на лекарства. Примерно половина штатов заморозили или сократили ставки, по которым оплачиваются услуги врачей по обслуживанию пациентов, охваченных системой Медикейд. Так же, как и Медикейр, главное, связанное с этой программой, – увеличение цен на лекарства и расходов, связанных со старением населения. Местным властям становится все труднее справляться с ростом расходов. Economist, 15th – 31st January, 2003.

50 Reforming Health Care: Uphill All the Way // Economist, February 1st – 7th, 2003.

51 Cutler D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly's The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature. Vol. XL. № 3. Sept, 2002. P. 898.

52 Economist, 1st – 7th February, 2003.

53 На вопрос “Считаете ли вы, что национальная система здравоохранения функционирует в целом удовлетворительно и нуждается лишь в незначительном изменении?” в США лишь 17% опрошенных ответили положительно, в Канаде – 20%, в Великобритании – 25%, в Австралии и Новой Зеландии – соответственно 19 и 9%. Donelan K., Blendon K.R., Schoen C., David K., Binns K. The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations // Health affairs 18:3. P. 206–216.

54 Министр здравоохранения Великобритании, выступая на конференции лейбористской партии в октябре 2001 г., сказал: “Мы живем в эпоху потребления, нравится это людям или нет. То, что способно уничтожить сферу государственных услуг, – это идея о возможности сохранить атмосферу 1940-х гг. в ХХI в.”. Economist, 10th – 16th May, 2003.

55 Законы Энгеля – эмпирические закономерности изменения структуры расходов домохозяйств в зависимости от возрастания размера полученного ими дохода. По мере роста дохода общее потребление будет возрастать, но в разных пропорциях; расходы на продукты питания будут расти с одновременным переходом от некачественного питания к качественному. В общем объеме расходов доля продуктов питания будет сокращаться при росте расходов на недвижимость, отдых, путешествия, сбережения. По мере роста дохода каждое домохозяйство будет тратить на потребление меньшие суммы и больше будет сберегать. – Engel, Ernst. Die Lebenskosten belgischer Arbeiterfamilien frueher und jetzt. Ermittelt aus Familienhaushaltsrechnungen und vergleichend zusammengestellt. Bulletin of the International Institute of Statistics, 9, 1895, P. 57.

56 Д.Белл называл бюрократизацию ключевой проблемой постиндустриального общества. См.: Bell D. The Coming of Post-Industrial Society. A Venture of Social Forecasting. – N.Y.: Basic Books. 1999. P. 80, 115.

57 Kornai J. Economics of Shock Phase. Amsterdam, 1980.

58 Имеются в виду: образовательный ваучер, который может быть использован как дополнение частного финансирования в частной школе; государственные стандарты оказания медицинской помощи как дополнение частного финансирования в частные клиники и т.д.

59 Разработка и осуществление политики в области здраво-охранения находятся под сильным влиянием работников, связанных с этой сферой. Это т.н. “профессиональное доминирование”, отражающее ключевые особенности как медицинских работников, так и сектора здравоохранения. Одним из важнейших факторов является центральная роль врачей в рамках медицинских учреждений в связи с их контролем над сведениями, связанными с заболеваниями. Это объясняет высокий медицинский статус медицинских работников во всех европейских обществах. В результате связанные со здравоохранением лица могут оказывать влияние, обеспечивающее преобладание профессиональных, а не государственных интересов в оказании медицинских услуг. См.: Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С. 380.

60 См., напр.: Реферат книги П.Бьюкенена “Смерть Запада” в этом томе “Вестника Европы” (ред. – В.А.Ярошенко).

Версия для печати