Опубликовано в журнале Отечественные записки, номер 5, 2013
Marcia Angell. May Doctors Help You to Die? The New York Review of Books. Vol. 59, №15, 2012. ї 2013 The New York Review of Books/Distributed by The New York Times Syndicate. Марсия Энджелл (род. 1939) — известный американский врач, профессор Гарвардской медицинской школы, один из наиболее известных исследователей и критиков американской системы здравоохранения. Первая женщина, ставшая главным редактором старейшего медицинского журнала «Медицинский вестник Новой Англии» (New England Journal of Medicine). В 1997 г. журнал «Тайм» включил ее в список 25 американцев года. — Прим. пер.
6 ноября 2013 года жители штата Массачусетс примут участие в голосовании, призванном решить, может ли врач по просьбе умирающего пациента с помощью лекарств ускорить и облегчить уход из жизни. На референдум выносится Закон о достойной смерти (Death with Dignity Act), который гласит:
«Настоящим утверждается, что общественное благо предусматривает установление гарантированной и четко регламентированной процедуры, в соответствии с которой совершеннолетний гражданин/ка штата Массачусетс, способный/ая принимать решения относительно собственного здоровья и предупрежденный/ ая своим лечащим врачом или иным консультирующим специалистом о том, что страдает от заболевания в терминальной стадии, которое неизбежно приведет к его/ее смерти не позднее чем через шесть месяцев, имеет право приобрести и самостоятельно принять лекарство, позволяющее ему/ей спокойно и достойно уйти из жизни. Общественное благо также требует, чтобы действия всех сторон, участвующих в данном процессе, а именно самого пациента, его или ее лечащего врача, а также представителей всех иных медицинских служб или учреждений, оказывающих помощь пациенту, были полностью и всецело добровольными».
Если участники голосования выскажутся в поддержку этой законодательной инициативы, данное решение станет обязательным для исполнения и Массачусетс вслед за Орегоном, где практически точно такой же закон был принят в 1998 году, и Вашингтоном, поступившим аналогично в 2009 году, станет всего лишь третьим штатом, жители которого одобрили подобную форму врачебной помощи при кончине, иногда также называемой «содействие смерти». (Защитники подобной процедуры предпочитают эти названия прежнему термину: «врачебное содействие самоубийству», поскольку они разграничивают ее и обычное самоубийство, когда человек сознательно выбирает смерть при том, что жизни его в обозримое время ничто не угрожает. В данном случае естественный конец жизни так или иначе близок и неотвратим, больной лишь выбирает время и способ своего ухода.) С 2009 года врачебное содействие смерти разрешено и в Монтане, но там для этого потребовался не референдум, а решение Верховного суда штата.
Еще одной формой помощи при кончине является не выписка пациенту препарата, который помогает уйти из жизни, а непосредственная смертельная инъекция. Это именуется эвтаназией, но она запрещена на всей территории Соединенных Штатов. Так же обстоит дело и в Швейцарии, где допускаются иные способы врачебного содействия смерти. Впрочем, эвтаназия разрешена в Голландии, Бельгии и Люксембурге, где закон не проводит этической грани между двумя формами помощи в уходе из жизни — эвтаназия в силу относительной простоты и быстроты оказывается поэтому предпочтительнее. В июне Верховный суд провинции Британская Колумбия отменил на ее территории действие закона Канады, запрещающего содействие смерти[2]. Если это решение останется в силе после завершения процесса апелляции, Канада, по всей видимости, последует примеру стран Бенилюкса и допустит оба варианта осуществления подобной помощи.
Рост числа законодательных актов, разрешающих врачебное содействие смерти, и в особенности возможность принятия такового в Массачусетсе, штате, где традиционно чрезвычайно сильны католические настроения, казалось бы, свидетельствует о наступлении новых времен. Однако то, что мы наблюдаем сегодня, — не более чем ускорение развивающегося уже в течение нескольких десятилетий процесса перемен в отношении общества к тому, как мы должны умирать. Начало ему еще в 1976 году положила знаменитая истории Карен Энн Кинлан — девушки, которую обнаружили в бессознательном состоянии и без дыхания после вечеринки, на которой она много пила, да еще и принимала валиум. Врачам удалось восстановить ее жизненные функции, однако мозг был уже необратимо поврежден и в течение нескольких месяцев она продолжала существовать, не приходя в сознание, на искусственной вентиляции легких и питании через зонд. По прошествии этого времени родители решили отключить Карен от аппарата искусственного дыхания и дать ей умереть. Но им потребовалось формальное юридическое разрешение, для получения которого пришлось дойти до Верховного суда штата Нью-Джерси.
Верховный суд создал уникальный прецедент, позволив отцу Кинлан, назначенному ее официальным опекуном, отказаться, если он сочтет нужным, от всего медицинского оборудования, поддерживавшего жизнь его дочери[3]. (Никто при этом не ожидал, что Карен, после того как ее отключат от аппарата искусственной вентиляции легких, сможет дышать самостоятельно и, поскольку ее родители не решились отказаться еще и от искусственного кормления, проживет, не выходя из комы, еще целых девять лет.) Дело Кинлан получило широчайшее освещение в прессе, и именно тогда многие начали говорить: «Я не хочу жить так, как Карен Энн».
До этого трагического происшествия общество мало задумывалось о том, можно ли в принципе ускорить физическую смерть пациентов, находящихся в необратимой коме, и если да, то как это сделать, или о том, как помочь больным, которые, пусть и находясь в сознании, испытывают невыносимые предсмертные муки. В самом деле, я хорошо помню, что в 60-е годы, когда я получала медицинское образование, в университетах и медицинских школах о смерти вообще было не принято упоминать, разве что как об исходе, свидетельствующем о неэффективности предпринятого лечения. Это слово было практически исключено из разговоров с родственниками пациентов, и уж вовсе нельзя его было употреблять в беседах с самими больными, которых, как считалось, в принципе нельзя было лишать надежды, сколь бы суровым ни был приговор специалистов. Порой, когда тяжесть страданий их подопечных на пороге смерти становилась явно непереносимой, врачи увеличивали им дозы морфия в тайной надежде, что это ускорит смерть, но обычно не обсуждали свои действия с кем бы то ни было (даже в эти дни рецепт на большие дозы наркотических препаратов мог привести к печальным для врача последствиям). Так что подобные решения были проявлением сочувствия и отваги со стороны докторов, но не результатом сознательного выбора пациентов.
Правда, и в те далекие годы мы нет-нет да и сталкивались с отдельными случаями признания неотвратимости смерти. В 1957 году папа Пий XII заявил, что ни у врачей, ни у семей не должно быть моральных обязательств во что бы то ни стало предоставлять больным «чрезмерное» лечение, под которым он, похоже, подразумевал заведомо бесполезное или особо тяжелое[4]. В 1968 году ряд известных врачей предложили расширить определение понятия «смерть», дабы оно включало в себя случаи гибели головного мозга при сохранении дыхания и сердцебиения; такие пациенты, предлагали они, могут быть отключены от систем искусственного жизнеобеспечения[5]. Кроме того, в 60-е годы начавшееся в Великобритании благодаря усилиям баронессы Сесилии Сандерс[6]хосписное движение распространилось и на США, а Элизабет Кюблер-Росс[7] опубликовала свою книгу «О смерти и умирании», призванную подтолкнуть общественное сознание к большей открытости в обсуждении тем, связанных со смертью. Тем не менее до случая с Карен Энн Кинлан отключение пациента от средств жизнеобеспечения, особенно искусственного питания, в принципе считалось равносильным эвтаназии и потому вовсе не практиковалось.
Впрочем, до этого момента и сама проблема не являлась настолько актуальной. Ведь до середины семидесятых человечество попросту не располагало технологиями, способными достаточно долго поддерживать искусственное физическое существование. Была и еще одна причина, по которой движение за «право на смерть» приобрело размах именно в это время. По мере того как медицинская помощь становилась все более и более специализированной, отношения врача и пациента постепенно теряли личностную окраску и ответственность за каждого отдельно взятого больного ложилась на плечи целой команды докторов. Теперь лечащий врач уже не мог просто по собственной воле увеличить дозу морфия, как это порой происходило в прежние годы. Решения о жизни и смерти уже нельзя было принимать стоя у кровати больного; для этого нужно было созывать целые консилиумы различных специалистов, и потому подобные действия подлежали куда более строгому этическому и юридическому надзору.
Не прошло и полугода со времени вынесения судебного решения по делу Кинлан, и Калифорния стала первым штатом, принявшим Закон о естественной смерти, который, с некоторыми ограничениями, гарантировал врачам юридическую неприкосновенность, если они, следуя заранее высказанным инструкциям своих пациентов в виде «прижизненного распоряжения»[8], воздерживались от использования определенных способов искусственного поддержания жизни. Прочие штаты один за другим также приняли аналогичные законодательные акты. В 1990 году Конгресс Соединенных Штатов принял Закон о добровольном выборе пациента, в соответствии с которым все лечебные учреждения, финансируемые из федерального бюджета (а таковыми являются практически все больницы), обязаны проинформировать пациентов об их праве составить подобные предварительные распоряжения, отказаться по любой причине от определенных видов лечения, а также заранее определить опекуна, имеющего право действовать от их лица в случае, если больные утратят возможность принимать подобные решения самостоятельно.
В том же 1990 году Верховный суд США затронул данную проблему в своем решении по делу Нэнси Крузан, молодой женщины, оказавшейся примерно в таком же положении, как Кинлан (то есть в состоянии необратимой комы). Родители Нэнси добивались возможности отключить ее от аппарата искусственного питания. И хотя Верховный суд отказал им в этом требовании, сославшись на отсутствие «прямого и явного свидетельства» о том, что таковым было желание самой Крузан — а именно этого требовало законодательство ее родного штата Миссури, — тем не менее в судебном решении было специально оговорено, что если бы таковое свидетельство имелось или же дело подлежало юрисдикции штатов, в законодательстве которых не имеется подобных оговорок, то искусственное кормление и иные процедуры поддержания жизни в таком случае должны были бы быть прекращены[9]. (Надо сказать, что позднее друзья несчастной сумели предоставить необходимые свидетельства, и ей было позволено умереть.)
Моральное обоснование этой волны судебных решений и законодательных актов, воспоследовавшей за делом Кинлан, было в большой мере заложено в докладе Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине от 1983 года «Право на отказ от искусственного поддержания жизни». В нем утверждалось, что подобный отказ не просто может быть оправдан с моральной точки зрения, но и что не существует принципиальных этических различий между непредоставлением и прекращением подобного лечения, а также было заявлено, что искусственное питание ничем не отличается от других форм искусственного поддержания жизни[10].
Ранее считалось, что гораздо проще изначально воздержаться от лечения, направленного на поддержание физического существования, чем отказаться от него по прошествии некоторого времени, а искусственное кормление воспринималось как некая особая, наиболее естественная, форма подобной терапии. Однако уже к концу восьмидесятых, по прошествии всего лишь четырнадцати лет после дела Кинлан, окончательно восторжествовала точка зрения, согласно которой пациенты вправе отказаться от любой формы лечения — либо сами, либо посредством заранее оставленных распоряжений, или устами заблаговременно назначенного опекуна. (Впрочем, проведенный в 1995 году обзор показал, что «прижизненные распоряжения» уважаются менее всего — зачастую врачи их попросту игнорируют, а иногда даже не подозревают об их существовании.)
До сих пор я в основном говорила об отказе от лечения, направленного на поддержание жизни, а не о помощи в смерти. Но отказ предполагает, что подобное лечение в принципе осуществляется или может осуществляться. А что если нет? Ведь во множестве случаев смертельно больным людям жизнь незачем поддерживать искусственно — они могут какое-то время существовать и без этого. Например, пациентам с развитым раком легких для продления жизни может потребоваться искусственная вентиляция легких, а тем, кто страдает, и страдает порой столь же невыносимо, от развитого рака поджелудочной железы, подобной или какой-либо иной формы искусственного поддержания существования, вероятно, не потребуется. И что же — они должны быть обречены на медленное умирание в тяжких мучениях или все же имеют право ускорить собственную кончину? В 1980 году Дерек Хамфри[11] основал «Общество цикуты», которое не только выступало за легализацию содействия смерти, но и распространяло информацию о том, как положить конец собственной жизни в случае, когда нельзя прекратить ее, отказавшись от той или иной формы лечения. Все же потребовалось еще целое десятилетие, чтобы движение, выступающее за «право на смерть», вышло на авансцену общественных дебатов в Америке и перестало быть пугалом для ее медицинских кругов.
Лишь с 1990 года эта идея стала предметом заинтересованного обсуждения, и в этом значительную роль сыграли двое ее весьма заметных проводников, чьи поступки привлекли к себе внимание широкой общественности. Эти двое сильно отличались друг от друга — примерно как «хороший» и «плохой полицейский». Роль «плохого парня» исполнил доктор Джек Кеворкян: этот патологоанатом из Мичигана поднялся на свой крестовый поход, проповедуя по всей стране придуманные им устройства, с помощью которых можно было покончить счеты с жизнью, сделав себе смертельный укол или вдохнув оксид углерода. Его услугами пользовались люди с различными заболеваниями, некоторые из которых действительно находились в терминальной стадии, а некоторые нет, причем Кеворкян не наблюдал их подолгу и не считал нужным заручиться профессиональным мнением соответствующих специалистов. Множество медиков приходили от происходящего в ужас, но удивительным образом немало обычных граждан деятельность Кеворкяна одобряли. Главным образом чтобы остановить Кеворкяна, власти штата Мичиган провели специальный закон против оказания помощи при самоубийстве и четырежды возбуждали против него уголовное дело, но жюри присяжных раз за разом отказывались его осудить. Только после того как он осуществил эвтаназию, то есть непосредственно умертвил пациента в телеэфире, его все-таки признали виновным в убийстве второй степени и отправили в тюрьму — но для этого понадобилось девять лет, в течение которых Кеворкян успел (по словам его собственного адвоката) помочь в осуществлении около 130 самоубийств.
В роли «доброго следователя» выступил доктор Тимоти Квилл, терапевт из города Рочестер, штат Нью-Йорк, который в 1991 году опубликовал в «Медицинском вестнике Новой Англии» волнующее описание того, как он решил помочь уйти из жизни своей пациентке[12], которую называл Дианой. Эта сорокапятилетняя женщина страдала от лейкемии и без пересадки костного мозга — операции, которая вряд ли могла оказаться действенной, но причинила бы больной много страданий, — неизбежно должна была умереть. Диана решила отказаться от трансплантации и, с согласия своего мужа и взрослого сына, обратилась к доктору Квиллу с просьбой выписать ей препарат, с помощью которого она смогла бы уйти из жизни, если и когда она того захочет. Он согласился, выписал рецепт, и в итоге она приняла лекарство и покончила с собой, предварительно попросив членов своей семьи оставить ее дома одну на час-полтора (чтобы избежать возможного юридического преследования). Квилл, который был лечащим врачом Дианы на протяжении восьми лет, завершал свой рассказ вопросом: «Почему же Диана, давшая так много столь многим из нас, должна была встретить свой смертный час в одиночестве?»
На тот момент я являлась ответственным редактором «Медицинского вестника Новой Англии» и вполне отдавала себе отчет в том, что если мы опубликуем статью Квилла, он может столкнуться с угрозой юридического преследования. Как и в тридцати пяти других штатах, в Нью-Йорке оказание помощи при самоубийстве было запрещено. Потому я сочла нужным позвонить Квиллу и еще раз уточнить, по-прежнему ли он считает нужным опубликовать свой рассказ о смерти Дианы, несмотря на сопутствующий риск. Он попросил несколько дней на размышление, но потом дал нам окончательное добро. Практически сразу после того как журнал вышел в свет, окружной прокурор заставил Квилла предстать перед Большим жюри[13], дабы предъявить ему обвинение в убийстве, однако присяжные не нашли оснований для передачи дела в суд.
В медицинском сообществе Квилл пользовался куда большим уважением, чем Кеворкян, отчасти по той причине, что на фоне безудержного фанатизма последнего вдумчивая осмотрительность Квилла выглядела куда предпочтительнее. Он стал признанным защитником идеи содействия смерти в случаях, когда речь идет о пациентах на последних стадиях заболевания, и сделал много для того, чтобы эта проблема стала предметом публичного обсуждения. Именно он выступил в роли истца на процессе, призванном отменить запрет на содействие смерти в штате Нью-Йорк.
Это дело вместе с аналогичным иском, возбужденным в штате Вашингтон, дошло до Верховного суда США. В обоих случаях апелляционные суды (2-го округа, в чью юрисдикцию входит штат Нью-Йорк, и 9-го в случае Вашингтона) постановили, что законы, запрещающие врачебную помощь при кончине, противоречат Конституции США. Оба суда основывались в своем решении на свободах, которые гарантированы четырнадцатой поправкой к Конституции[14] и, среди прочего, должны подразумевать и право определять форму собственной смерти. В итоге в 1997 году Верховный суд, рассмотрев дела «Вакко против Квилла» и «штат Вашингтон против Глюксберга», отменил решения апелляционных судов, не найдя оснований для признания содействия смерти вытекающим из конституционных прав гражданина США. Впрочем, Верховный суд оставил за собой возможность найти подобные основания впоследствии, пояснив, что смерть, ускоренная различными паллиативными мерами, в принципе является допустимой с юридической точки зрения. Самым существенным здесь было судебное постановление, согласно которому на данном этапе разрешение содействия смерти должно быть исключительной прерогативой законодательства штата[15].
Тем временем, чуть ли не ко всеобщему изумлению, после отрицательного исхода референдумов в Вашингтоне и Калифорнии, в 1994 году избиратели штата Орегон незначительным большинством голосов одобрили Закон о достойной смерти, создав первый в мировой практике прецедент принятия подобного юридического акта[16]. Два года спустя была предпринята попытка отозвать этот закон, но в ходе повторного референдума закон поддержало уже большинство в 60 процентов голосов, и с 1998 года врачебное содействие смерти получило легальный статус. Ключевую роль в этом историческом достижении сыграли две организации. Одна, основанная портлендским адвокатом Эли Штуцманом, который создал исходный проект закона и был на первых порах его главным проводником, с течением времени превратилась в «Национальный центр за достойную смерть» (Death with Dignity National Center), чье массачусетское отделение стало инициатором проведения аналогичного референдума в нашем штате. Прародителем второй стало уже упомянутое и звучавшее чересчур зловеще «Общество цикуты», которое после нескольких преобразований, слияний и переименований оформилось, наконец, в «Сочувствие и выбор» (Compassion and Choices). Это общество стало главным организатором первой попытки провести Закон о достойной смерти в штате Вашингтон, которая хотя и не достигла успеха, но преподала немало важных уроков тем, кто вновь попытался провести схожий закон в Орегоне. Во многом благодаря неустанному труду главного юрисконсульта «Сочувствия и выбора» Кэтрин Такер обществу удалось добиться решающих успехов в последовательном отстаивании закона штата Орегон в различных юридических инстанциях, вплоть до окончательной победы, одержанной в 2006 году в Верховном суде США[17].
Принятый в Орегоне закон имеет множество оговорок — некоторые даже склонны полагать, что ограничений в нем слишком много. Во-первых, он применим только к совершеннолетним, способным в момент обращения с соответствующей просьбой к принятию подобных решений. Он не предусматривает оставление предварительных распоряжений, и его действие не распространяется на лиц с ограниченной дееспособностью. Во-вторых, пациент должен находиться в терминальной стадии своего заболевания, и не менее двух специалистов должны подтвердить, что ему осталось жить не более полугода. Тем самым закон не дает возможности воспользоваться им тем, кто страдает от необратимого заболевания (вроде бокового амиотрофического склероза, или «болезни Лу Герига»), но при этом не имеет перспективы умереть в течение шести месяцев. Страны Бенилюкса, Швейцария и Британская Колумбия предоставляют подобным больным право на «содействие смерти».
Кроме того, закон предусматривает, что больной должен дважды, с перерывом не менее чем в пятнадцать дней, устно попросить об ускорении своей кончины, а также представить письменный запрос, удостоверенный двумя свидетелями. По определению пациент должен быть в состоянии проглотить соответствующее лекарство: чаще всего барбитураты, разведенные в стакане с водой, — тем самым подтверждая добровольность своего решения. Если у врачей возникает впечатление, что ясность суждений их подопечного затруднена из-за его или ее психического состояния, они должны запросить консультацию психиатра или другого соответствующего специалиста. Врач не обязан оказывать содействие в смерти — он может отказаться без объяснения причин.
Департамент общественного здоровья министерства здравоохранения штата Орегон ежегодно публикует сведения о случаях использования закона с тщательным изложением причин его применения[18]. С конца 2011 года на его основании была ускорена смерть 596 больных, что с точки зрения статистики означает один случай на 500 смертей в штате Орегон. Чаще всего речь шла о больных раком в стадии метастазирования, но были случаи и других заболеваний в смертельной стадии, например прогрессирующая эмфизема. Практически все обратившиеся с данным запросом получали помощь по линии хосписов, при этом более 94 процентов подобных смертей произошли в домашних условиях. Основной причиной, по которой пациенты решили прибегнуть к подобной мере, они называли потерю независимости, возможности самостоятельно заботиться о самом себе. Примерно каждый пятый ссылался на страдания от боли, но эта причина находилась почти в самом конце списка. Примерно около трети больных, которым выписали смертельный препарат, им так и не воспользовались, но держали под рукой, и это внушало им определенное спокойствие и уверенность.
Этические сомнения — не вступаем ли мы тем самым на «дорогу в ад», — не оправдались. Во-первых, подавляющее большинство запросов не было удовлетворено (80 процентов в 1999 г.). Хотя число смертей, произошедших при врачебном содействии, выросло с 16 в 1998 году до 71 в 2011 году, это вполне понятно: просто о законе узнает все большее число людей. Применяется он по-прежнему весьма избирательно, и, в конце концов, главная его задача состоит в том, чтобы просто сделать содействие смерти возможным. Вначале возникло немало страхов из-за того, что доступность врачебной помощи при смерти может отрицательно сказаться на качественной паллиативной медицине, но на деле эффект оказался прямо противоположным. Большинство экспертов склонны считать, что Орегон по уровню паллиативной помощи занимает одно из первых мест в стране. Общественность была также озабочена возможным социальным дисбалансом: ожидалось, что законом преимущественно станут пользоваться наиболее незащищенные пациенты с низким уровнем доходов и не имеющие медицинской страховки. Однако практика показала, что жители Орегона, пожелавшие умереть таким способом, были вполне благополучными гражданами с достаточным уровнем образования, и практически все они имели страховку. Иными словами, они представляли как раз тот социальный тип, который более всего ценит независимость и возможность управлять собственной жизнью. Более того, не было даже намека на вмешательство и принуждение со стороны недобросовестных родственников.
Гораздо труднее оценить, не решаются ли больные ускорить свою смерть под влиянием депрессии[19]. Симптомы депрессии и терминальной стадии заболевания накладываются друг на друга: ведь приближение смерти неизбежно заставляет тосковать. Кроме того, пока не существует достаточно надежных оценок эффективности терапии в такой ситуации. Пока имеющиеся в нашем распоряжении ограниченные данные скорее свидетельствуют о том, что пациенты, обратившиеся с просьбой о содействии смерти, подвержены депрессии в не меньшей и не большей степени, чем прочие больные в терминальной стадии. Тем не менее законы о достойной смерти, включая проект, вынесенный на референдум в Массачусетсе, предписывают лечащим врачам в случае, когда им кажется, что на решение пациента влияет депрессия или иное специфическое психологическое состояние, направлять его на консультацию к специалисту. Именно депрессивное состояние было наиболее частой причиной, по которой доктора в Орегоне отказывали пациентам в их запросах на врачебное содействие смерти.
Кратко говоря, опасения тех, кто говорил о «дороге в ад», так и не подтвердились. Разумеется, ни один закон не свободен от недостатков, но в случае с Орегоном мы, насколько это возможно, приближаемся к идеалу. Закон пользуется огромной поддержкой широкой общественности, и, как показывает один из опросов, его одобряет и большая часть профессионального медицинского сообщества штата. Аналогичный, хотя и менее продолжительный опыт штата Вашингтон в основном привел к тем же результатам.
Все подобные законы запрещают эвтаназию на том основании, что, самостоятельно проглатывая лекарство, пациент поступает добровольно, а эвтаназия может быть осуществлена и без его прямо выраженного желания. Впрочем, многие медицинские работники не усматривают здесь существенной разницы, полагая, что обе эти формы содействия смерти аморальны, ибо требуют активного врачебного вмешательства с целью прекращения жизни. Среди врачей есть и такие, кто признает, что в некоторых случаях содействие кончине оправданно, но все равно заявляют, что сами никогда не выписали бы больному необходимый препарат, а переложили бы это бремя на кого-нибудь другого.
Впрочем, те, кто придерживается подобной точки зрения, обычно не возражают против отключения систем жизнеобеспечения вроде аппарата искусственной вентиляции легких, если таково желание пациента или его опекуна. На их взгляд, различие состоит в том, что в данном случае действия врача не являются непосредственной причиной смерти. Но все же отключение такого аппарата связано с последующей смертью вполне непосредственно, и если оно осуществляется с согласия пациента или отвечающего за него лица, его вполне можно счесть помощью в самоубийстве. Однако более существенный порок этих рассуждений заключается в том, что они целиком исходят из интересов врача, а не пациента. Если же взглянуть на ситуацию глазами больного, то возникает обратная картина: принимая смертельное лекарство, он вынужден действовать самостоятельно, совершая таким образом акт самоубийства, в то время как при отключении аппаратуры или эвтаназии его роль может быть вполне пассивной.
Врачебные организации рассредоточились по обе стороны баррикад. Американская медицинская ассоциация решительно отрицает любые формы содействия смерти, утверждая в своем Этическом кодексе, что «оно полностью противоречит главному призванию врача — исцелять». Однако эта организация ныне объединяет не более 30 процентов врачей, а другие медицинские союзы — Американская медицинская студенческая ассоциация, Американская ассоциация здравоохранения и Ассоциация женщин-врачей Америки — одобряют медицинское содействие при кончине. В связи с предполагаемым проведением референдума в штате Совет представителей Медицинского общества Массачусетса в декабре прошлого года еще раз решительно заявил о неприемлемости содействия смерти.
Я уже давно последовательно выступаю в поддержку медицинской помощи при кончине в отношении смертельно больных пациентов, чьи страдания нельзя облегчить никаким иным способом, и потому я была первой из четырнадцати подписавших прошение, положившее в ноябре 2012 года начало инициативе по проведению референдума в штате Массачусетс. В 1997 году, когда данная проблема рассматривалась в Верховном суде США, в качестве ответственного редактора «Медицинского вестника Новой Англии» я опубликовала в своем журнале передовую статью, ратовавшую за разрешение этого средства помощи умирающим. В ней была рассказана история моего отца, который предпочел застрелиться, только бы не подвергаться длительным смертным мукам из-за метастазированного рака простаты[20].
С моей точки зрения, как и в случае с рассуждениями о «непосредственном» или «опосредованном» участии, ссылки на обязанность «исцелять» страдают уже указанным недостатком: они исходят исключительно из интересов врача и мало принимают во внимание пациента. Когда дальнейшее лечение невозможно, когда смерть неотвратима, а мучения больного становятся для него невыносимыми, тогда должна измениться и функция врача: он уже не может исцелить, но может облегчить страдания пациента в соответствии с волей последнего. Но, конечно, нельзя обязать врача непременно удовлетворить просьбу помочь смертельно больному умереть, точно так же как пациента ни в коем случае нельзя принуждать к такому решению. Это должно быть итогом свободного выбора как одного, так и другого.
Вполне вероятно, что большинство умирающих, даже сильно страдая, предпочтет жить как можно дольше. Эту решимость добиться для себя желанной отсрочки следует всячески уважать и поддерживать, и потому мы, врачи, обязаны всеми средствами помогать таким пациентам бороться с проявлениями их недуга. Но не все страдания можно в равной мере облегчить. Боль чаще всего можно умерить, но с другими симптомами дело обстоит куда хуже. Трудно бывает справиться со слабостью, утратой способности владеть собственным телом, постоянной одышкой, непрекращающейся тошнотой — лекарства, ослабляющие эти проявления, обладают побочными эффектами, зачастую не менее изнурительными, чем те симптомы, от которых они призваны избавлять. Но еще худшим мучением для умирающих оказывается тягость их нынешнего бытия. Они знают, что с каждым днем их состояние будет ухудшаться, что их засасывает неумолимая пучина, — так какой же смысл, думают они, держаться до последнего? И какое право имеет кто-то — администрация штата, медицинская корпорация или вообще кто бы то ни было — диктовать им, сколько страданий они должны вынести, прежде чем их жизнь наконец прервется?
По мере приближения ноябрьского голосования битва вокруг врачебного содействия смерти будет разгораться со все большей силой, и совсем не ясно, кто одержит в ней победу. Католическая церковь встала стеной: архиепископ бостонский Шон О’Мэлли назвал содействие смерти актом не сострадания, а «неприкрытой жестокости». Однако простая паства отнюдь не всегда и не во всем прислушивается к проповедям своих иерархов: ведь большинство женщин католического вероисповедания все же прибегают к тем или иным средствам предупреждения беременности, как бы ни высказывалась против этого церковь. Согласно опросу, проведенному в 2005 году компанией «Харрис»[21], семьдесят процентов взрослых американцев одобрительно относились к идее врачебного содействия смерти; правда, когда дело доходило до реального голосования «за» и «против» (как это последний раз произошло в штате Мэн в 2000 г.), они проявляли большую сдержанность и осторожность. Но времена, похоже, меняются: почти у каждого из нас стоит перед глазами пример знакомого или близкого человека, умершего медленной мучительной смертью, — так что стремление дать больным возможность самим определять, когда и как им уйти из жизни, кажется нам все более естественным. Одобрение Закона о достойной смерти штатом Массачусетс станет важнейшим шагом к обретению этого естественного права.
Перевод Н. Кербера
[2] Материалы дела: Carter v. Canada (Attorney General). 2012 BCSC (British Columbia Securities Commission) 886. June 15, 2012.
[3] Материалы дела: In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647 (1976).
[4] Pius XII. The Prolongation of Life // The Pope Speaks. November 24, 1957.
[5] A Definition of Reversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death // The Journal of the American Medical Association. August 5, 1968.
[6] Баронесса Сесилия Сандерс (Dame Cicily Mary Saunders, 1918—2005) — английский врач, писатель и общественный деятель, один из наиболее известных поборников паллиативной медицины. В 1967 г. стала основателем и директором первого в мире хосписа св. Кристофера в Лондоне, где смертельно больным людям предоставлялись уход и возможность вести относительно нормальную жизнь, общаться с близкими, друзьями и товарищами по несчастью. Впоследствии хосписное движение распространилось по всему миру. Сесилия Сандерс была отмечена множеством наград, в том числе орденом Британской империи, призами международных гуманитарных фондов Темплтона и Хилтона. — Прим. пер.
[7] Элизабет Кюблер-Росс (Elisabeth Kiibler-Ross, 1926—2004) — американский психолог швейцарского происхождения, создатель концепции психологической помощи умирающим больным. Автор многих книг, из которых наиболее известной стала «О смерти и умирании» (On Death and Dying, 1969, русск. перев.: Киев: София, 2001). — Прим. пер.
[8] Прижизненное распоряжение (living will) — юридический документ, соответствующим образом состатенньгй и заверенный, в котором его составитель оговаривает, какое медицинское обслуживание он хотел бы (или не хотел бы) получать в случае серьезной болезни или недееспособности. — Прим. пер.
[9] Материалы дела: Cruzan v. Director. Missouri Department of Health, 497 U.S. 261, 110 S.Ct. 2841 (1990).
[10] President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, "Deciding to Forego Life-sustaining Treatment: A Report on the Ethical, Medical, and Legal Issues in Treatment Decisions" (Government Printing Office, 1983). Этот доклад, объединивший мнения ряда ведущих экспертов в области медицины, права и этики биологических исследований, представлял собой один из первых примеров глубокого анализа проблем, связанных с концом жизни.
[11] Дерек Хамфри (Derek Humphry, 1930) — американский журналист британского происхождения, писатель и обществегнньгй деятель. В 1975 г. он помог совершить самоубийство своей жене Джин, умиравшей от рака. С тех пор посвятил свою жизнь борьбе за «право на смерть», в частности основав «Общество цикуты» (названное так в память о яде, с помощью которого кончали с собой приговоренные к смерти в Древней Греции, в частности Сократ). Особую известность ему принесла опубликованная в 1991 г. книга «Последний выход», представлявшая собой своего рода учебник по добровольному уходу из жизни. Она стала бестселлером в США (в 2007 г. издатели и критики газеты USA Today включили ее в список 25 самых памятных книг прошлого столетия) и была переведена на 12 языков (при этом запрещена в некоторых странах, например, во Франции). — Прим. пер.
[12] Quill, T. E. Death and Dignity — A Case of Individualized Decision Making // The New England Journal of Medicine, 324 (1991).
[13] Согласно американскому уголовно-процессуальному законодательству по завершении предварительной стадии следствия подозреваемый должен предстать перед Большим жюри (Grand jury) из 23 присяжных, которые решают, есть ли основания для предъявления обвинения и рассмотрения дела в суде. — Прим. пер.
[14] Четырнадцатая поправка к Конституции США, принятая сразу после Гражданской войны в 1868 г., в частности гласит: «Ни один штат не должен издавать или применять законы, которые ограничивают привилегии и льготы граждан Соединенных Штатов; равно как ни один штат не может лишить какое-либо лицо жизни, свободы или собственности без надлежащей правовой процедуры либо отказать какому-либо лицу в пределах своей юрисдикции в равной защите закона». — Прим. пер.
[15] См. подробное рассмотрение всех юридических возражений против врачебного содействия смерти, включая анализ постановлений Верховного суда по этим делам, в статье: Tucker, K. E. Legal Advocacy to Improved Care and Expand Options at the End of Life // Physician-Assisted Dying: The Case for Palliative Care & Patient Choice, edited by T. E. Quill and M. P. Battin. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2004.
[16] См. чрезвычайно содержательный разбор истории возникновения и юридического оформления закона штата Орегон в статье: Stutsman, E. D. Political Strategy and Legal Change // Physician-Assisted Dying: The Case for Palliative Care & Patient Choice, edited by T. E. Quill and M. P. Battin. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2004.
[17] Материалы дела: Gonzales v. Oregon, 546 US 243 (2006).
[18] Эти данные (как общие, так и по каждому году) легкодоступны, в том числе через интернет:http://public.health.oregon.gov/providerpartnerresources/evaluationresearch/deathwithdignityact/pages/ar-index.aspx
[19] Доктор Линда Ганцини, психиатр, которая провела одно из наиболее многосторонних исследований отношения в штате Орегон к врачебному содействию смерти, постаралась оценить и роль депрессии в принятии больными соответствующего решения. См.: Ganzini, L. The Oregon Experience // Physician-Assisted Dying: The Case for Palliative Care & Patient Choice, ed. by T. E. Quill and M. P. Battin. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2004.
[20] См.: Angell, M. The Supreme Court and Physician-Assisted Suicide — The Ultimate Right // The New England Journal of Medicine. January 2, 1997. Ср. также мою же статью The Quality of Mercy // Physician-Assisted Dying: The Case for Palliative Care & Patient Choice, ed. by T. E. Quill and M. P. Battin. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2004, в которой я излагаю историю восприятия проблемы медицинского содействия смерти до дела Кинлан и более подробно описываю случившееся с моим отцом.
[21] «Харрис» (полное название Harris Interactive) — американская компания, проводящая с 1963 г. авторитетные опросы общественного мнения по различным областям политики, экономики, культурной жизни и т. д., объединенные общим названием Harris Poll. С 1999 г. все большая часть этих опросов осуществляется с помощью интернета. — Прим. пер.