Опубликовано в журнале Октябрь, номер 5, 2014
Светлана Лаврова родилась в Свердловске. Нейрофизиолог, кандидат медицинских наук.
Автор детских повестей и познавательных книг. Призер конкурса «РосКон-2005»,
лауреат национальной детской литературной премии «Заветная мечта» (2007),
детского национального конкурса «Книгуру» (2013).
Живет в Екатеринбурге.
Дети – нормальные люди. И вопросы на литературных встречах задают нормальные: видели ли вы привидений, как зовут вашего кота, что вы сделаете, если на вас напрыгнет дракон? А взрослые обязательно спросят умиленным тоном: «У вас такая серьезная работа, почему же вы такие смешные сказки пишете?» Логика железная: что же мне теперь – с утра до ночи слезы лить и головой об стену биться, если я в онкологии работаю? Ну, попробуем разобраться раз и навсегда.
8:30, линейка в отделении. Самое благостное время: все мы – пять хирургов и я – спокойно сидим в ординаторской, обсуждая, кого сегодня выписать, кого завтра соперировать, и что вообще происходит в нашем нейрохирургическом мирке на 60 коек. Дежурил Макс, завотделением, он рассказывает, посмеиваясь: «Прохожу около десяти вечера мимо реанимации, приоткрыл дверь и слышу разговор двух лежащих в палате и прооперированных сегодня, – (один мой, с опухолью мосто-мозжечкового угла, второй – Пашкин, с глиомой виска), – оба в палате часов восемь, не больше. Наш говорит: “Задолбало уже лежать в этой реанимации!” Второй соглашается: “И не говори, вот задница”. Раз такие разговоры, значит, операция прошла хорошо!» Потом уже другим тоном говорит: «Федорова погляди до операции. У парней сомнения появились».
Я киваю – все, благостный покой отменяется. Значит, на общебольничную линейку не иду, а мчусь в РАО, то бишь реанимационно-анестезиологическое отделение, делать допплер, то бишь ультразвуковое исследование сосудов мозга, пациенту Федорову. На самом деле он не Федоров, но не могу же я тут настоящую фамилию писать. Здесь все фамилии не те, что в жизни. Федоров очень тяжелый. Он практически уже все. Большая опухоль, и все пошло через пень-колоду – кровоизлияние, ангиоспазм, давление роняет… все равно парни из РАО его тянут, накачивают вазопрессорами и лечат по полной – а вдруг?
«Вдруг» тоже бывает. Вон в прошлом году лежал Наумов с кровоизлиянием, 17 лет. Ни дышать, ни глотать, ни соображать. Тоже думали – все. А у меня на энцефалограмме альфа-ритм прописывался, и я каждый день матери говорила – нет, он может выздороветь. Приходил недавно показаться – кудрявый красавец, в институте восстанавливается после академки. Или Разговоров – он еще болеет, но скоро домой пойдет. 85 суток в реанимации, потом 20 суток в палате интенсивной терапии. Макс говорит, что через полгода он придет к нам на консультацию своими ногами. Это к вопросу «спасать или не спасать» – спасать. Иногда не срабатывает: спасти спасут, человек дышит, ест, спит… но кора мозга погибла, и это уже не человек. Вегетативное состояние называется – в переводе «овощное» состояние. Тут я тоже пригождаюсь: делаю пробу с реланиумом, она показывает, есть ли вероятность перехода на малое сознание. Эх, малое – оно малое и есть: узнавать маму, говорить несколько слов, радоваться, когда вкусно, и огорчаться, когда описался…
Все, я в реанимации. Аппарат хоть и на колесиках, но тяжеленный, врезаюсь в косяк и выруливаю к крайней койке. Здравствуйте, Иван Сергеевич, сейчас мы сосуды посмотрим… Я всегда с пациентами в РАО разговариваю. Сестры сперва удивлялись, деликатно поправляли: «Светлана Аркадьевна, он же в коме, он вас не понимает», Теперь привыкли. Ну, во-первых, мне так легче работать: не бревну бесчувственному исследование делаю, а живому человеку, который просто «глазки закрыл» и разговаривать со мной не хочет. А во-вторых… кто их знает, коматозных, что у них там в мозгах происходит. Мне один пациент говорил уже перед выпиской:
– А я вас помню, вы ко мне в реанимацию приходили, что-то непонятное делали и ласково так приговаривали.
Я говорю:
– Так вы же без сознания лежали!
– Ну и что, а я все равно помню.
Вот тебе и кома.
У моей питерской знакомой, врача-эпилептолога, муж пролежал в коме около полугода – осколочное ранение головы, Чечня, он военный врач. А когда в себя пришел, перестал общаться со своей матерью. Потому что мать (тоже врач) на третьем месяце болезни начала говорить жене: «Хватит его мучить, Соня, давай откажемся, он уже не человек, кора погибла». А жена не согласилась – какой будет, такой будет. А он все слышал и понимал, оказывается, только не мог ни сказать, ни пошевелиться. Вышел из комы, еще полгода не говорил – афазия называется. А письменная речь не пострадала, так он, чтобы не быть семье в тягость, переводами подрабатывал: он английский и французский хорошо знает. Теперь снова врачом работает. Мать так и не простил, а жену обожает. История как из сериала – но это правда.
Эх… с Федоровым я разговаривать уже не буду. На экране монитора не красивая пульсовая огибающая, а отдельные «треугольнички» вверх и вниз, вверх и вниз… реверберирующий кровоток, признак смерти мозга. То есть клетки тела еще живы, потому что аппарат гонит по сосудам кровь и поставляет кислород в легкие. А мозг умер. Весь. Совсем.
Теперь для протокола еще энцефалограмму сделать. Да, прямые линии, спасать некого. Теперь сказать реаниматорам, что вся их работа коту под хвост. Нет, никто не будет отключать аппарат искусственного дыхания, выдергивать трубку – зачем так драматично. Просто снизят дозу лекарства, которое искусственно поддерживает давление в мертвых сосудах мертвого мозга.
Скорее на операцию, успеваю еле-еле. Порядок такой: сначала анестезиолог дает наркоз, потом хирург делает укладку – фиксирует больного в нужной позе, это целая наука. Потом вступаю я со своими электродами.
А я не сказала? Ох, извините. Я – нейрофизиолог. На встречах с читателями объясняю так: хирург должен удалить опухоль. Он делает трепанацию, доступ, находит опухоль… но он же не знает, как работает мозг во время его манипуляций! И вот чтобы хирург не повредил что-то важное, нужна я. Перед операцией накладываю электроды на пациента – куда и сколько, зависит от вида операции. Вот сегодня «муму». Это наше сленговое обозначение опухоли мосто-мозжечкового угла (сокращенно «мму»). Фамилия хирурга, специализирующегося на этих опухолях – Герасимов, так уж совпало. Очень старая наша шутка была «Герасимов оперирует муму». Теперь ее уж несколько лет как забыли, не смешно.
Если все идет нормально, то я всю операцию сижу и смотрю в монитор, время от времени говоря, что все хорошо. Обожаю скучные операции, на которых ничего не происходит. Если хирург начинает что-то делать не так, у меня на экране сразу идет информация, и я говорю хирургу: «Осторожно, стволовые!» – или: «Остановка на две минуты», – или самое плохое: «Дальше удалять нельзя, опасно».
Но сегодня этого не будет – опухоль маленькая, хирург классный. За исключением того, что пациентка – носитель вируса СПИДа. На хирурге и медсестре – прозрачные «забрала» поверх обычной маски. На мне – нет, я контактирую с кровью только вначале, когда втыкаю игольчатые электроды – перчаток достаточно, если быть осторожной. Правда, защита хирурга относительна – сквозь «забрало» в микроскоп плохо видно, и хирург поднимает пластиковую защиту на лоб. Вообще-то нельзя – зараженная кровь может брызнуть в лицо. А что делать, если по-другому в микроскоп не видно.
Все, электроды стоят, хирург начал доступ, у меня есть полчаса – в этот период операции ничего опасного не произойдет. У анестезиологов тоже передых – наркоз идет во всех трех операционных, анестезистки бдят, значит, анестезиологи могут выйти в коридор немного поболтать, кося одним глазом сквозь прозрачные двери на свои мониторы – они специально так развернуты, чтобы видеть экран и из коридора. Главная тема беседы – обсуждение достоинств и недостатков разных видов машин. Тут я пас – за 25 лет работы в медицине не накопила ни на машину, ни на квартиру, ни на дачу. Ага, теперь вспоминают прошлогоднюю поездку по Пермскому краю на машинах – Соликамск, Чердынь, Усолье, Пянтег, Вильгорт, Камгорт – весело было! Два анестезиолога, два хирурга и я. Теперь хотим в Архангельск, но далеко, за выходные не успеваем. У нас потрясающе дружный коллектив.
Хирург вскрывает дуру, мне пора приглядеть. Это тоже сленг: duramater – по-латыни «твердая мозговая оболочка», но все со студенческих лет называют просто «дура». В этот момент может быть снижение амплитуд потенциалов, это нормально, лишь бы восстановились. Все, дальше мне уходить с места нежелательно. Сегодня не очень долго будет, часов пять. Это мало для нейрохирургической операции. У меня лет восемь назад был рекорд – вошла в операционную в 9:30 утра, вышла в 00:30 ночи. Кстати, если операция заканчивается так поздно, что не ходят маршрутки, то хирург развозит «безмашинных» коллег по домам, потому что считается, что это он виноват, задержал. Виноват, как же – можно подумать, это он десять лет опухоль пациенту выращивал. А такие случаи с «выращиванием» бывают – поверить трудно. Весной бабушка из деревни приехала, милая такая бабушка практически с двумя головами – спереди на лбу огромная опухоль чуть меньше всей остальной головы. Мы поахали и спрашиваем:
– Да почему же вы раньше не обратились?
– Так ниче не болит. А теперь выросла и мешает: когда к грядке наклоняюсь, опухоль перевешивает, и я в эту грядку носом…
Удалили, бабушка снова свои
грядки обихаживает. А еще случай был – тоже большая опухоль,
– Что ж вы так поздно пришли?
– Да все некогда, а сейчас зима началась, а шапка не налезает…
И смех, и грех…
Анестезиолог зевает – с дежурства. У меня дежурств нет, по ночам сплю. Хотя всякое случается. Вот было один раз: около часу ночи, я дрыхну без задних ног. Вдруг телефон, Макс выдает такой текст: «Колпина крованула, Николаич стоит с пальцем в сосуде, шею вызвали, через пять минут я тебя забираю, допплер понадобится». Теперь перевод на нормальный язык: пациентка с аневризмой должна была оперироваться через два дня, но не дождалась. Аневризма – это выпячивание тонюсенькой перерастянутой стенки артерии, если порвется и не остановить – все, кровопотеря, несовместимая с жизнью. И у Колпиной ночью случился этот самый разрыв, и как уж ребята углядели и успели сунуть в операционную – не знаю. «Николаич стоит с пальцем в сосуде» – это значит дежурный хирург Владимир Николаевич пальцем прижимает лопнувший сосуд прямо в ране. «Шею вызвали» – вызвали дежурного хирурга из общеонкологического отделения «голова-шея», на помощь. А допплер нужен, чтобы на УЗИ кровоток поглядеть в сосуде, когда зашьют.
Пять минут – это много, я успела умыться, почистить зубы, одеться и выскочить из подъезда – прямо в Максову машину. Приехали, в операционной – тьма народу. Во-первых, все наши дежурные – хирург, медсестра, анестезиолог, анестезистка. Во-вторых, Леша из отделения «голова-шея» – здорово, что сегодня он дежурит, он классный. В-третьих, мы с Максом, он как заведующий, я как нейрофизиолог. В-четвертых, Денис – а он-то откуда? Вот прямо сейчас он должен в аэропорту встречать маму, прилетающую из Праги. «Ничего, – смеется Денис, – мама простит и вызовет такси. А вдруг я здесь пригожусь?» Стерильных хирургических костюмов на всех не хватило, только хирургам, остальные работают в своем – тут не до инфекции, кровь бы остановить.
Потом, когда все благополучно закончилось, мы на радостях устроили ужин в реанимации – у кого что было, от пельменей до сгущенки. Уже три часа утра, домой совершенно не хочется, да и смысла нет, скоро обратно, настроение развеселое – победа! Отличная ночь получилась. Потом мне парни передавали, что Макс гордо всем хвастался, как я за пять минут перешла от состояния глубокого сна к состоянию езды на работу. Но мне ничего не сказал: он меня никогда не хвалит в глаза, только другим, даже когда я действительно что-то хорошее сделаю, а не просто быстро проснусь – эка невидаль. Даже когда я напрашиваюсь: «Ну похвали же меня, я сделала то-то и то-то», – он бурчит под нос: «Кто бы сомневался…»
Только больная все равно потом умерла. От второго разрыва аневризмы в другом месте. Невролог из первого отделения сказала как-то: «Света, у нас плохая профессия – мы идем против Божьей воли…»
В соседней операционной сейчас удаляют глиому. Это «злая» опухоль, выживаемость при некоторых глиомах один-три года. Глиомы – самая большая проблема нейрохирургии. Как-то придумали хорошее лекарство, и весь мир ликовал: «Этот препарат достоверно увеличивает продолжительность жизни у пациента с глиомой на два месяца!» Всего два месяца…
Полгода назад я была бы в соседней операционной – смотрела на УЗИ-аппарате, где эта самая глиома находится. Изредка бывает, что хирург не может найти глиому, если она маленькая и по цвету от мозговой ткани неотличимая. И тогда можно надеть на датчик УЗИ стерильный «рукав» и посмотреть, где потерявшаяся опухоль. Удобно. Мне для этих целей выделили старенький аппарат, и месяца четыре все были довольны. А потом у «лучевиков» сломался хороший аппарат и они забрали моего «старичка» – смотреть в поликлинике печенки-поджелудки. И ничего не скажешь – это вообще-то их аппарат, не наш. Я даже не имею права на нем работать – у меня бумажки нет. Но я все равно умею, потому что Макс сказал: «Надо, чтобы ты на УЗИ глиомы смотрела». И на мое: «Не умею», – был ответ: «Научись». Я научилась. Жаль, что аппарат отобрали. Скоро глиомы на операции будет смотреть специальный человек. Он лучше. Но мне все равно жаль – интересно было.
Ура, гемостаз – это значит, что удаление закончено, мне можно «отстегивать» аппарат и уходить из операционной. Теперь быстро вниз, в свой кабинет – смотреть больных из отделения и амбулаторных. Если повезет, успею заглотнуть кофе с бутербродом. Хирургам хуже: вот вчера Кирилл выходит в полпятого из операционной, а его у дверей ординаторской шесть человек поджидает, на консультацию. Один-то записался заранее, а пятеро наудачу пришли – знают, что Кирилл не прогонит. А обедать – это уже роскошь. В нашем отделении нет толстых хирургов, все стройные и голодные. Когда пациент при выписке дарит традиционную коробку конфет, после его ухода парни вздыхают: «Принес бы курицу, что ли… жрать охота».
Официально я не веду амбулаторный прием, неофициально каждый день – три-четыре человека. Наши оперированные, родственники коллег… Опять телефон… надо сделать миографию тетеньке из первого отделения. Я поглаживаю стенку новенького миографа – ах, какой аппарат! Я его больше двух лет выбивала взамен сломавшегося. Но по закону нельзя за бюджетные деньги купить что-то дороже 200 тысяч – а мой стоит полтора миллиона. А по другому закону нельзя на государственные деньги купить то, что хочешь, а надо купить то, что дешевле. Даже если оно плохое. Устраивают аукцион и покупают то, что выиграло по цене. Вот мы и выиграли в прошлом году такое… нет, оно ничего, но программа интраоперационного мониторинга отсутствует, а производители в документах написали, что есть – наврали. Думали, я проверять не буду – ха! Когда привезли аппарат, я такое шоу устроила – пришли три юриста, технический консультант и время от времени в дверь заглядывали самые огромные и эффектные наши анестезиологи с вопросом: «Все нормально? Помощь не нужна?» Когда такой вопрос исходит от двухметрового «шкафа» с косой саженью в плечах – это выглядит! В общем, расторгла я договор без ущерба для родного учреждения. Начала снова бумаги собирать, в юридическом отделе задержка за задержкой – онкоцентр большой, всем что-то надо. В конце концов я сказала начальнику юридического отдела: «Все, с завтрашнего дня я привожу к вам пациента перед операцией, показываю вам, увожу, а потом тет-а-тет говорю: “Если этот человек после операции станет калекой из-за того, что он оперировался без интраоперационного мониторинга, который вы мне не купили, то это будет на вашей совести”». Некорректно, да. А что делать? Одно дело бумажки, а другое – живой человек, который из-за тебя завтра инвалидом станет. Юристы у нас – абсолютно нормальные люди, с совестью. Ускорили процессы, купили мне аппарат. Питерская фирма продала дешево. Я потом спросила у представителя фирмы: «Почему так недорого, вам же невыгодно?» А он отвечает: «Выгода разная бывает. Вот мы в Тюмени в нейрохирургическом центре сказали, что вы нашу программу ИОМа купили, так нам сразу: “Ах, Лаврова купила? Тогда мы тоже берем”».
Это в порядке хвастовства. Я люблю хвастаться. Интраоперационным мониторингом в стране занимаются единицы, у нас в городе и области – я одна (пока). Амбулаторная пациентка пришла на ЭЭГ. Такая хорошенькая – с животиком! Ей удалили опухоль височной доли, а эпилептические приступы остались – нечастые. Довольна, аж сияет – говорит, что беременность долго ото всех скрывала, чтобы не заставили убить ребенка. Ну и зря, отвечаю, эпилепсия – не противопоказание для беременности, по крайней мере, ваша форма эпилепсии. И энцефалограмма у вас хорошая.
Эпилепсия ведь разная бывает, не обязательно – судороги. Вот у одной пациентки приступ протекал так: она начинала видеть за плечом красавца тореадора в плаще. Она отказалась от лечения – пусть стоит, говорит. А другая пациентка после удаления опухоли головного мозга стала говорить стихами – так у нее приступы протекали. Прозой просто не могла.
Мне нравится работать с пациентами с эпилепсией. У меня и диссертация на эпилептическую тему. Мы тут все диссеры пишем, хотя пользы от них никакой. Но вроде стрёмно без буковок «к.м.н.».
В прошлую пятницу была конференция «Онкология и беременность». У нас-то в нейрохирургии беременеть не возбраняется. А у общих онкологов – по-всякому. Разные формы рака по-разному на беременность реагируют. Есть даже формы, при которых возможно улучшение и самопроизвольное излечение при беременности – вот это да, я не знала! Но в общем тенденция ясна: настрого ничего не запрещается, женщина решает сама, взвешивая риск родить ребенка с метастазами, риск укоротить свою жизнь… и риск остаться навсегда бездетной…
Работаю дальше – две пациентки из радиологического отделения. Обе очень милые и обе с очень плохими ЭЭГ. Метастазы в головной мозг, судорожные припадки. Чем больше я в онкологии работаю, тем больше убеждаюсь: раком болеют исключительно милые люди. То ли эта болезнь поражает только хороших людей, то ли человек от страданий становится таким хорошим. Радиологические пациенты никогда не задают вопрос: «Ну как там у меня?» Наши – нейрохирургические – всегда задают и подробности выпытывают. Они смелее – в нейрохирургии больше доброкачественных опухолей, чем злокачественных, у нас реально после операции стать здоровым и дожить до глубокой старости. У них – менее реально. Они предпочитают не спрашивать.
А те, кто только-только узнал свой диагноз, обычно задают другой вопрос. Не «Ну как?», а «За что?». Вот тут я свирепею. Нельзя рассматривать болезнь как наказание. Потому что спросишь себя: «За что?» – и услужливая совесть подскажет вину – действительную или мнимую. И человек соглашается: «Да, есть за что меня наказывать. Да, я согласен с приговором». А это вредно! Это заставляет прекращать борьбу и принять наказание. Я просто уже язык намозолила, убеждая пациентов: болезнь – не наказание! Болезнь – это враг! Его не принимать – с ним бороться надо! Вы будете сражаться, а мы поможем. Многие формы рака излечимы полностью, нельзя сдаваться. Уже лет семь прошло с тех пор, как зимой мимо окна моего кабинета пролетел человек – выбросился с девятого этажа. Он потом – жутко вспомнить – торчал из сугроба, пока не убрали. У него не было нестерпимых болей, не было безнадежной ситуации – он сдался. Никто не осудит, но обидно – а вдруг бы вылечили?
Позвонили из РАО – Федоров умер окончательно. Первый раз умер его мозг, второй раз – тело, уронив давление до нуля.
Вроде на сегодня все. Можно пойти домой. Писать смешные сказки о принцессах и драконах, о котах и пиратах… и чтобы непременно с хорошим финалом.