Журнальный зал

Русский
толстый журнал как эстетический феномен

Опубликовано в журнале: НЛО 2001, 49

Переболеть Фуко

Ю. С. Савенко,

психиатр

(Независимая психиатрическая ассоциация России)

ПЕРЕБОЛЕТЬ ФУКО

Актуален ли Фуко для России сегодня? Я думаю, что это надолго один из наиболее актуальных для нас мыслителей. Мы обязаны ему тем, что его творчество обнажило глубинный и фундаментальный по важности пласт, сразу резко и ярко высвеченный им в наиболее остром для нас ракурсе — власти как принуждения, манипулирования, наказания.

Для психиатра Фуко навсегда останется эпохальной фигурой как один из основных теоретиков антипсихиатрии. Иначе говоря — эпохальным противником. Но столь сильного противника всякий, любящий свой предмет, должен был бы искать сам и мечтать о нем. Сонное царство разбужено, поколеблены сами основы, причем не только психиатрии — медицины в целом. Никто не мог бы лучше посодействовать пересмотру многих обветшавших принципов этого консервативнейшего общественного института. Теперь история медицины, которая бы игнорировала Фуко, не может восприниматься всерьез. Но Фуко задал обсуждению такой уровень рефлексии, который мало кому по плечу. Во всяком случае, отечественные руководства по психиатрии опускают историю и теорию своего предмета, сразу ставших на порядок сложнее.

Как это обычно бывает, эпигоны Фуко догматизировали и заострили его положения, реализуя принцип ad absurdum. Интересно другое. Глубокий пласт избранного им напряженного проблемного поля, изысканный стиль и стройная в своей сложности красота его интеллектуальных конструкций обеспечили им успех, независимо от всего прочего. Но эта же тенденция формальной завершенности концепции увела его далеко в сторону. Как пишет Жан Бодрийяр, дискурс Фуко — это не дискурс истины, а дискурс тех стратегий власти, которые он сам описывает. А это и есть в полном смысле слова мифический дискурс по Леви-Строссу. Он слишком красив, чтобы быть истиной (5). Красота концепции возобладала над соответствием эмпирике, начала саму эмпирику втискивать в свое платье, политический и социально-культурный аспект рассмотрения пренебрег всеми прочими аспектами, в том числе собственно профессиональным, психиатрическим.

Поскольку читатели “НЛО”, возможно, знакомы с чисто медицинской проблематикой у Фуко несколько меньше, чем с другими аспектами его богатого наследия, я позволю себе короткое резюме. Непосредственно психиатрии и медицине посвящены работы раннего Фуко: “Душевное расстройство и личность” (1954), переработанная в “Душевное расстройство и психология” (1962), “Безумие и неразумие: история безумия в классическую эпоху” (1961, 1972) и “Рождение клиники: Археология врачебного взгляда” (1963). Читая эти работы, можно заметить любопытное и неожиданное совпадение между исследовательской стратегией автора и теми концептуальными процедурами, которые он сам вскрывает в историческом прошлом. Дело в том, что на примере Фуко хорошо видно, как ограничение аспекта, сферы и масштаба рассмотрения может приводить к созданию внутренне непротиворечивой концептуальной схемы за счет категориального аппарата, который имплицитно уже содержит ее. Между тем, ровно такие же процедуры сам Фуко усматривал в клинике, рождение которой он прослеживал на примере французской медицины 1780-х — 1820-х гг. Это и есть рождение научной медицины, с ее новой медицинской рациональностью и новым пониманием болезни.

Новое понимание болезни определяется патологоанатомической верификацией диагноза и особой административной и правовой организацией врачебного дела. Сущность болезни начинает пониматься локально-пространственно, что отражается в категориальном аппарате, который в свою очередь предопределяет видение и наименование клинических реалий и который воспроизводится с каждым циклом обучения. Обучение, диагностика и лечение составляют в клинике единую систему, основой которой является вскрытие трупов.

Воспроизводя перипетии первых ожесточенных дискуссий, связанных с новым, пространственным пониманием болезни, столкновения школы клинического взгляда, отказывающегося от всего, что выходит за пределы его масштаба (гистологии, химии), и клинико-анатомической (лабораторной) школы, Фуко показывает, что оба эти направления искали своего обоснования в уже существующем дискурсе, доверяя ему больше, чем себе. Слова уже возобладали над Вещами.

Фуко описывает позиции спорящих.

Согласно школе клинического взгляда, клинико-анатомический метод открывает не сущность, а лишь локализацию болезни, что менее значимо, чем общая совокупность нейтрально-описанных симптомов, клиническая расшифровка которых и есть чтение сущности (Ж. Крювелье, 1816).

Согласно клинико-анатомической школе, болезнь, как сущность, вообще не существует, болезни не отдельные существа, они не локализуются в каком-то одном органе, реальны лишь различные формы сочетания изменений в различных органах, медицина болезни исчерпала свое время: начинается медицина патологических реакций (М. Бруссе, 1816).

Фуко решительно разделяет последнюю позицию: “Итак — и в этом великое открытие 1816 года [имеется в виду Бруссе], — исчезает существо болезни” (2, с. 284; курсив автора).

Ставкой в игре, начатой Фуко, было не что иное, как судьба нозологии — основополагающей концепции научной медицины. Нозология — это учение о болезнях и их классификации. Согласно нозологии, существуют определенные закономерные очерченные во времени единства, называемые болезнями. Это единство клинической картины и течения, за которыми стоит общий патогенез (механизм развития), определяющий лечение. Корректной математической репрезентацией болезни являются “размытые множества”. Антинозологисты обычно опровергают ядерные (классические, идеальные) формы краевыми.

Анатомо-клиническое мышление и восприятие приобретало со временем все более локализационистский нозологически-классификационный характер, гипертрофия и жесткость которого вызывала контрреакцию до противоположной крайности: акцентуации одних только временных динамических характеристик антинозологического толка (реакции, фазы, приступы, развития). Такой подход стал характерен для Франции (влияние Анри Бергсона, который “искал во времени и против пространства”, а также Г. Минковского) и для США (ведущая роль Адольфа Майера). Это направление способствовало снятию диктата жестких диагностических категорий и рассмотрению психических расстройств как плохой приспособляемости личности в целом, а не как результата патологии мозга (3).

В Германии же и в России сохранился нозологический подход. Для психиатрии это учение Эмиля Крепелина, которое всегда было открыто критике и постоянно перерабатывалось.

Описанные два направления (акцентирующие поперечный или продольный срезы клинической картины) обрели в психиатрии сбалансированное взаимодополнительное положение у Карла Ясперса, Артура Кронфельда, Клауса Конрада.

История науки, особенно история медицины как многоуровневой прикладной науки о естественном целом — больном человеке, то есть медицинской антропологии, в течение последних двухсот лет, — это, в частности, история периодически обостряющихся острых дискуссий между нозологистами и антинозологистами, локализационистами и эквипотенциалистами, монокаузалистами и индетерминистами, экзогенистами и эндогенистами и т. д. Фактически это гомологические ряды в разных науках и проблемах, подосновой которых является противостояние номиналистов и реалистов и оппозиции различных философских категорий.

Фуко — один из немногих крупных философов, кто непосредственно обратился к обсуждению фундаментальных категорий медицины и психиатрии на основе огромного эмпирического материала. Его вклад — нечто большее, нежели просто доказательство неких общезначимых истин. Он поднял уровень обсуждения на принципиально новую высоту.

Что же касается современного понимания болезни, то после работ Фуко полемика вновь заострилась до предела, хотя сама история этого понятия, казалось бы, уже дала на него ответ.

Ответ этот был дан самим развитием медицины: от антагонистического отношения рассматриваемых отдельно болезни и больного, при котором понятие болезни объективировано, овеществлено и редуцировано до ее вредоносной причины, то есть монокаузализма, к мультифакторному (болезнь начинает пониматься структурно), далее к функциональному, пластичному представлению (болезнь начинает пониматься системно) и, наконец, к реальному многообразию форм. Таким образом, понятие болезни не отменяется, а усложняется. К сожалению, описанная динамика углубления понятия болезни (так же как понятий “рефлекс”, “центр”, “функция” и т. д.) до сих пор нередко подменяется попытками отказаться от самого понятия. Игнорируется урок истории: творческие прорывы в науке не перечеркивают старые представления, а включают их в более объемлющее целое. В противном случае это не более чем авантюры.

Тотальная социологизация психиатрии у Фуко (а социальное понимается им в экстерналистском духе) не соответствует ни современным достижениям биологической психиатрии, в частности, возможностям генной инженерии, ни представлениям о социальном как имеющем биологическую основу. Наиболее выразительный конфуз социологических, психодинамических, экзистенциалистских и прочих герменевтических хитросплетений произошел, когда выяснилось, что теоретически прочно освоенные ими писчий спазм и блефороспазм успешно лечатся хирургически и что дело здесь в неоптимальном расположении мышечных пучков и т. п. Впрочем, тотчас появился весь спектр теоретических объяснений этому.

Предпринятая Фуко социологизация понятия болезни лишает для него смысла классическое разделение двух независимых осей психических расстройств: здоровье — болезнь и норма — патология. Если первая является медико-биологической, то вторая — социокультурной, и только в ее случае корректно говорить о примате социальной детерминации. К этой второй оси относятся девиации характера, способностей, сексуальных предпочтений.

Наиболее ярким проявлением социологизации научного знания является динамика, которую претерпело в психиатрии понятие гомосексуализма. Еще недавно “преступление”, затем “болезнь” и, наконец, начиная с международной классификации болезней последнего, 10-го пересмотра (МКБ-10, 1989), “вариант нормы”. Изгнанию подверглось само слово “гомосексуализм”, как стигматизирующее (клеймящее). Теперь это — “нормальный вариант сексуальной ориентации”. Более того, правление Американской психиатрической ассоциации приняло в 1999 г. единодушное обращение к Всемирной психиатрической ассоциации с призывом изъять из всех руководств по психиатрии всякое упоминание о гомосексуализме как психическом расстройстве, то есть не только как психической болезни, но даже как психическом отклонении.

Мы усматриваем здесь извращение представления как о науке, так и о правах человека. Для нас это смешение совершенно различных аспектов (научного и социологизированно-прагматичного) и лоббирование интересов одной группы за счет других. Ведь большинство расстройств сексуальных предпочтений (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм) “ничем не хуже”. Между тем исключение из МКБ-10 гомосексуализма не сопровождалось исключением ни других перверзий, ни других форм психической патологии. Мы всегда решительно выступали против дискриминации и стигматизации гомосексуалистов. Более того, всегда подчеркивали высокую корреляцию гомосексуализма с художественной одаренностью и высоким творческим потенциалом. Но можно ли подменять изживание предрассудков следованием этим предрассудкам? Иллюзия успешности такого компромисса неизбежно чревата со временем релятивизацией всего предмета науки. Новые слова вскоре приобретут прежние значения, и их снова придется заменять по всем закономерностям смены моды, но этот процесс будет быстро ускоряться, пока роль смысловых маркеров не перейдет с именований на более надежные приметы (подобно тому, как умели мы в советское время читать газеты “между строк”). Никому не приходило в голову заменить слова “сифилис”, “проказа”, “чума”, “холера”, хотя ими тоже ругаются. А вот “гомосексуализм”, “перверзия”, “психопатия”, “истероид”, “эпилептоид” изъяты из МКБ-10. Изъята из раздела психических расстройств также эпилепсия, хотя ее помещение в болезни нервной системы менее обосновано с научной точки зрения. Здесь также сказалось стремление уйти с поля дискриминации.

Для Фуко характерно отрицание “всеобщей морали”, “доброй природы человека и общества” и т. п. Между тем, биологические корни социальности и “альтруизма” нашли подтверждение. Другое дело, что их проявления не носят элементарного непосредственного характера.

У Фуко история идей сопрягается с фундаментальными реформами институционализации: сегрегацией психически больных вместе со всеми социальными девиантами, переходу к созданию особых психиатрических лечебниц, а в наше время — возвращением в общую медицину. Это грандиозная по значению и масштабам революция психиатрической службы — в немалой мере заслуга Фуко. На его примере мы видим, как антипсихиатрическое движение несет в себе позитивное обновление: “нет” — сегрегации, “нет” — бесправию, “нет” — стигматизации. Сам Фуко не развивал свои концепции в негативистическую, деструктивную сторону. Как всякий крупный мыслитель, тем более непосредственно соприкоснувшийся с психиатрией в обеих ипостасях: и как пациент, и как преподаватель, — он хорошо понимал, что система его идей имеет непосредственное отношение не только к психиатрии, но и к медицине в целом.

И тем не менее именно Фуко, став одним из самых влиятельных западных мыслителей последней трети XX века, вновь принес в мир старый соблазн тотальной социологизации, политизации и прагматизации истины. Если не сам Фуко, то его бесчисленные эпигоны начали утверждать, что психические заболевания, их диагностика и лечение суть мифология, придуманная и используемая для подавления всевозможных смутьянов, нарушителей общественного спокойствия. Вместо формирования уважительного отношения к психической болезни и психической патологии мы видим лоббирование интересов представителей одних групп, фактически за счет других. Социологизация, а порой даже политизация психиатрии отражает отношение к психиатрической реальности как чисто виртуальной, точнее условной, словно психиатрия нормативная наука, наподобие права, и можно, приняв новые законы, изменить ее. При таком подходе эффект наименований, переименований, изъятий и т. п. постоянно преувеличивается. Люди приучаются вместо трудных поисков истины и сакрального к ней отношения манипулировать ею по своей воле. Психиатрическая глава МКБ-10 — яркий пример такой манипулятивности: здесь фактически отрицается научный постулат, согласно которому таксономист не создает таксоны и не отменяет их, а открывает созданное природой.

Российская действительность преподнесла недавно и другой пример того же рода — более локальный, но интересный и далеко не случайный. Переводчик ранней книги Фуко “Рождение клиники”, человек талантливый, но настроенный релятивистически, обрел в раннем М. Фуко и раннем Р. Барте обоснование этой своей установки и написал работу, в которой с блеском показал, что семиотический подход позволяет любую (то есть общемедицинскую) диагностику и лечение рассматривать как мифологию (11, 8). Следует сказать, что и поздний Барт, и поздний Фуко достаточно взвешенно высказывались по этому поводу: семиотический подход — только инструмент для продвижения в собственной профессиональной проблематике, который не может подменить ее собственную теорию. Более того. Это яркий пример, когда эффектность определенной концептуальной закругленности перевешивает саму действительность.

Особенно значимым в этом тексте представляется пренебрежительное отношение к профессионализму. Но как понимать этот термин? Как рутину повседневной действительности или в его наиболее высоких образцах? Первое, и в самом деле, есть нечто социологизированное, мифологичное, историчное. Второе — нетленно как искусство, проникает в сущность, в высокой мере независимо от идеологии, политики, исторической моды.

Постоянно приходится убеждаться, что прямые, непосредственные формы антипсихиатрии стимулируют развитие психиатрии, тогда как скрытые формы действуют на нее деструктивно, разрушительно. Последние осуществляются обычно руками самих психиатров (9).

ЛИТЕРАТУРА

1. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997.

2. Фуко М. Рождение клиники. М., 1998.

3. Александер Ф., Шелтон С. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. М., 1995.

4. Барт Р. Избранные работы. М., 1989.

5. Бодрийар Ж. Забыть Фуко. СПб., 2000.

6. Ильин И. Постструктурализм, деконструктивизм, постмодернизм. М., 1996.

7. Малахов В. С., Филатов В. П. (ред.). Современная западная философия. М., 1998.

8. Савенко Ю. С. Здоровье, болезнь и лечение как мифология // Независимый психиатрический журнал. 1993. № 3 / 4. С. 50—52.

9. Savenko Yu., Vinogradova L. Latent forms of antipsychiatry // Materials of the Conference “Madness, Science and Society”. Florence, 2000 (in print).

10. Сокулер З. Структура субъективности, рисунки на песке и волны времени // Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997.

11. Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система // Вестник МГУ (Сер. 14). 1993. № 1.

Версия для печати